Pediatric Tympanoplasty of Iatrogenic Perforations
題目：Pediatric Tympanoplasty of Iatrogenic Perforations
from Ventilation Tube Therapy (小兒中耳通氣管引起鼓膜
穿孔之鼓室成形術)
著者：Te GO, Rizer FM, Schuring AG (Warren Otologic Group,
Warren, Ohio)
出處：Am J Otol 1998;19:301-305.
內容：小兒長期性或屢發性之中耳積液常需放置通氣管來治療。然而在通氣管脫落後，約有1-10.3%會留下無法自行癒合的鼓膜穿孔。此時耳科醫師通常會有3種作法：1)等待。等它癒合；若不癒合，則也如同是放置通氣管一樣。等到一段時間後，小孩長大，耳咽管功能改善再來處理。2)放置紙片、脂肪組織，或gelfoam於穿孔上，促進癒合。3)手術修補。小兒由於上呼吸道感染機會較多、耳咽管功能可能未成熟、外耳道較為狹窄等諸多因素，部份學者並不贊成太早施行耳膜修補。較多的文獻以7-8歲作為一個關卡，少數的文獻認為應該在12歲，甚至青春期後再來修補。也有人認為年齡並不重要，手術修復率有90%，及早做可以避免後遺症，改善聽力，增進語言及學習能力，並且可以游泳玩水享受快樂童年。本系列有638耳積液性中耳炎放置通氣管，96耳(15.1%)發生永久性穿孔。此96耳(例)均在觀察1年後接受修補，其中3例追蹤不滿6個月不計而以93耳作為研究對象。此93例包括男46例，女47例，平均年齡10.8歲(3-16歲)。修補成功率為94.6%(88耳)。若以年齡區分，8歲以前手術之成功率為90.9%(10/11)，8歲以後為95.1%(78/82)。若以10歲作為區隔則前後之成功率分別為91.8%與97.7%。此外，穿孔的大小、手術方式(underlay或overlay)並不影響成功率。穿孔位置靠近後面或有膽脂瘤者，手術失敗率較高。術後聽力，53.8%的病例無氣骨導差，80.7%的病例氣骨導差小於10dB。
評論：放中耳通氣管後造成耳膜穿孔不癒，時有所見。可惜本文著者未提到耳膜修補後究竟有否再發中耳積液。若再發長期性或屢發性之中耳積液，是否要再放中耳通氣管呢？所以這種手術有可能是在「繞圈子」回到原點，是很矛盾的事，很值得探討。另外，我們較常遇見的多是裝管後持續流膿，難以用藥物控制，只好取下通氣管的病例；這類的穿孔也很難自行癒合，感染應是主要的原因。至於通氣管在一段時間後自行脫落，又無感染的病例，也有部份會再發生積液。我覺得應該對這些疑問先做研究，再來談是否應該開刀或何時開刀。還有，本文題目中的一個字iatrogenic看來蠻刺眼的。
摘錄者：林凱南題目：Laser Stapedotomy Minus Prosthesis (Laser STAMP)：A
Minimally Invasive Procedure (不使用人工聽骨的鐙骨造
孔術(laser STAMP)：一項具有極小侵襲性的手術步驟)
著者：Silverstein H (The Ear Research Foundation, Sarasota,
Florida)
出處：Am J Otol 1998;19:277-282.
內容：近半世紀
來耳硬化症之外科療法，從50年代初期Rosen之鐙骨鬆動術，1956年Fowler之前腳切除(anterior crurotomy)式的鐙骨鬆動術，1958年Shea之鐙骨切除，1960年Hough之後足strut，1980年Perkins開始使用雷射，到近年來Causse倡行鐙骨肌重建以避免hyperacusis，已有很大的演變。本文著者提出一種新的手術方式，此種手術使用argon雷射，配合特製的可以放進去中耳腔內探針式的雷射發射器，將鐙骨前腳氣化並把鐙骨足板的前1/3與後2/3交界處切成線狀裂縫，造成纖維化粘合(fibrous union)。由於初期的耳硬化症，鐙骨足板固定的部份常在前面，這樣做可以使得足板恢復良好的活動性，且無需切斷鐙骨肌，也不必使用piston-wire等人工聽骨。著者以此法施行12例，得到術後6星期平均氣骨導差為2.6分貝的好成績。追蹤1年以上的有5例，聽力沒有改變。病人無hyperacusis現象。著者認為耳硬化症尚未波及鐙骨足板本身，即足板仍具有一點透明度(blue footplate)且固定部位在其前方時，可以採行這種方法。在手術過程中，若施行此舉後，足板仍然固定，可依傳統方式作鐙骨造孔並放入人工聽骨。著者認為這種手術法除了容易外，可以避免人工聽骨放入內耳所引起的問題。由於鐙骨肌不切斷，術後不會有hyperacusis。接受此種手術不怕內耳壓力傷，可以潛水。若在以後發生鐙骨足板再固定，再使用傳統手術也不是問題。
評論：國人耳硬化症的病例，最常見的就是本文所敘述的blue footplate。對於病例少的occasional surgeon的多數耳鼻喉科醫師而言，此種簡易安全的手術法的提出，應是一個好消息。
摘錄者：林凱南
from Ventilation Tube Therapy (小兒中耳通氣管引起鼓膜
穿孔之鼓室成形術)
著者：Te GO, Rizer FM, Schuring AG (Warren Otologic Group,
Warren, Ohio)
出處：Am J Otol 1998;19:301-305.
內容：小兒長期性或屢發性之中耳積液常需放置通氣管來治療。然而在通氣管脫落後，約有1-10.3%會留下無法自行癒合的鼓膜穿孔。此時耳科醫師通常會有3種作法：1)等待。等它癒合；若不癒合，則也如同是放置通氣管一樣。等到一段時間後，小孩長大，耳咽管功能改善再來處理。2)放置紙片、脂肪組織，或gelfoam於穿孔上，促進癒合。3)手術修補。小兒由於上呼吸道感染機會較多、耳咽管功能可能未成熟、外耳道較為狹窄等諸多因素，部份學者並不贊成太早施行耳膜修補。較多的文獻以7-8歲作為一個關卡，少數的文獻認為應該在12歲，甚至青春期後再來修補。也有人認為年齡並不重要，手術修復率有90%，及早做可以避免後遺症，改善聽力，增進語言及學習能力，並且可以游泳玩水享受快樂童年。本系列有638耳積液性中耳炎放置通氣管，96耳(15.1%)發生永久性穿孔。此96耳(例)均在觀察1年後接受修補，其中3例追蹤不滿6個月不計而以93耳作為研究對象。此93例包括男46例，女47例，平均年齡10.8歲(3-16歲)。修補成功率為94.6%(88耳)。若以年齡區分，8歲以前手術之成功率為90.9%(10/11)，8歲以後為95.1%(78/82)。若以10歲作為區隔則前後之成功率分別為91.8%與97.7%。此外，穿孔的大小、手術方式(underlay或overlay)並不影響成功率。穿孔位置靠近後面或有膽脂瘤者，手術失敗率較高。術後聽力，53.8%的病例無氣骨導差，80.7%的病例氣骨導差小於10dB。
評論：放中耳通氣管後造成耳膜穿孔不癒，時有所見。可惜本文著者未提到耳膜修補後究竟有否再發中耳積液。若再發長期性或屢發性之中耳積液，是否要再放中耳通氣管呢？所以這種手術有可能是在「繞圈子」回到原點，是很矛盾的事，很值得探討。另外，我們較常遇見的多是裝管後持續流膿，難以用藥物控制，只好取下通氣管的病例；這類的穿孔也很難自行癒合，感染應是主要的原因。至於通氣管在一段時間後自行脫落，又無感染的病例，也有部份會再發生積液。我覺得應該對這些疑問先做研究，再來談是否應該開刀或何時開刀。還有，本文題目中的一個字iatrogenic看來蠻刺眼的。
摘錄者：林凱南題目：Laser Stapedotomy Minus Prosthesis (Laser STAMP)：A
Minimally Invasive Procedure (不使用人工聽骨的鐙骨造
孔術(laser STAMP)：一項具有極小侵襲性的手術步驟)
著者：Silverstein H (The Ear Research Foundation, Sarasota,
Florida)
出處：Am J Otol 1998;19:277-282.
內容：近半世紀
來耳硬化症之外科療法，從50年代初期Rosen之鐙骨鬆動術，1956年Fowler之前腳切除(anterior crurotomy)式的鐙骨鬆動術，1958年Shea之鐙骨切除，1960年Hough之後足strut，1980年Perkins開始使用雷射，到近年來Causse倡行鐙骨肌重建以避免hyperacusis，已有很大的演變。本文著者提出一種新的手術方式，此種手術使用argon雷射，配合特製的可以放進去中耳腔內探針式的雷射發射器，將鐙骨前腳氣化並把鐙骨足板的前1/3與後2/3交界處切成線狀裂縫，造成纖維化粘合(fibrous union)。由於初期的耳硬化症，鐙骨足板固定的部份常在前面，這樣做可以使得足板恢復良好的活動性，且無需切斷鐙骨肌，也不必使用piston-wire等人工聽骨。著者以此法施行12例，得到術後6星期平均氣骨導差為2.6分貝的好成績。追蹤1年以上的有5例，聽力沒有改變。病人無hyperacusis現象。著者認為耳硬化症尚未波及鐙骨足板本身，即足板仍具有一點透明度(blue footplate)且固定部位在其前方時，可以採行這種方法。在手術過程中，若施行此舉後，足板仍然固定，可依傳統方式作鐙骨造孔並放入人工聽骨。著者認為這種手術法除了容易外，可以避免人工聽骨放入內耳所引起的問題。由於鐙骨肌不切斷，術後不會有hyperacusis。接受此種手術不怕內耳壓力傷，可以潛水。若在以後發生鐙骨足板再固定，再使用傳統手術也不是問題。
評論：國人耳硬化症的病例，最常見的就是本文所敘述的blue footplate。對於病例少的occasional surgeon的多數耳鼻喉科醫師而言，此種簡易安全的手術法的提出，應是一個好消息。
摘錄者：林凱南
posted by knlin at 10:54 PM
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