以血漿減除術治療自体免疫性內耳疾病的長期追蹤)

題目：Plasmapheresis in Autoimmune Inner Ear Disease:Long-Term Follow-UP (以血漿減除術治療自体免疫性內耳疾病的長期追蹤)
著者：Luetje CM, Berliner KI (Otologic Center, Kansas City, Missouri, USA)
出處：Am J Otol 1997;18:572-576.
內容：1979年McCabe對於一些雙側性、不對稱、原因不明的感覺神經性聽覺障礙，以其對類固醇或cyclophosphamide的效果明顯，稱之為自体免疫性內耳疾病(AIED)。使用此類藥物來治療AIED似已成為定則，然而對於不合適使用的患者，可有其他良方？血漿減除法(plasmapheresis, PMP, apheresis = removal)並非新式的技術，它是將血液抽出体外後將其中的物質(通常是抗体)除去再輸入体內，早期曾用於類風濕性關節炎及SLE的治療，效果不明確，且PMP後會有抗体自体內反彈性的回流到血液(antibody rebound)現象，需加入cytotoxic藥物治療。後來對於某些有明確抗体的疾病如重症肌無力(抗acetylcholine receptor抗体)、Goodpasture症候群(抗腎小球基膜及抗肺基膜抗体)與Guillain-Barre症候群(抗myelin抗体)的治療均有不錯的結果。AIED並無血清學上的標記物存在，是免疫學者有疑慮而不敢使用PMP的原因。PMP施行一体積血漿置換(約3-4公升)約需11/2至2小時，可除去約總量30%的物質(IgG)，二体積置換可除去85%至90%，三体積置換則除去95%。過程中加入5%的白蛋白及生理食鹽水取代流失血漿。從1983至1995，有21例AIED施行PMP，方法是在星期一、三、五各施行三体積置換，16例有追蹤至少2年，資料完整，作出報告。8例(50%)之單耳或雙耳在追蹤期內有聽力改善或穩定。治療前有28耳之聽力是可測的(measurable)，治療後只11耳(39.3%)聽力改善或穩定。4例(25%)在PMP治療後仍需使用免疫抑制劑。
評論：對於AIED，PMP只能說是一種輔助的療法。我們最近遭逢一例對steroid反應極好的auricle chondritis，因前曾有停藥即再發的情形，不敢冒然停藥，目前已歷3個多月，prednisolone仍保持每日10至20mg。因為病人出現月量臉，免疫學專家建議改成methotrexate，這個病例或許PMP療法可以考慮。
摘錄者：林凱南題目：Ear Drop Ototoxicity : Reality or Myth?
(耳滴劑的毒性：事實或虛構？)
著者：Pickett BP , Shinn JB , Smith MFW ( Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Univesity of New Mexico Health Sciences Center, USA )
出處：Am J Otol 1997;18:782-791.
內容：耳滴劑常被使用於有耳膜穿孔的慢性中耳炎。也有部份醫師用在耳膜置入通氣管後的發炎流膿，或甚至當作預防發炎來使用。對於耳滴劑究竟可否這樣使用，爭論甚多。目前大致的第一共識是抗生素、溶劑、消毒劑若塗抹在圓窗膜上，是具有潛在性危害(potentially harmful)的。第二是縱然動物實驗常見耳滴劑的耳蝸毒性，在人耳的使用上耳毒性是少見的(infrequent)。1944年Waksman發明streptomycin，隔年它的臨床試驗的耳毒及腎毒性就被報告出來了。Neomycin是1949年發明的〝新〞aminoglycoside，沒想到毒性更大。這類藥物加入耳滴劑來使用約在50至60年代，當時大多數人認為很安全，相當的低估了圓窗膜的通透性。直到70年代早期Morizono等人陸續提出數據說明，才引起大家對耳滴劑毒性的重視。圓窗膜是半透性的，可分3層，最外層上皮細胞之間結合緊密，可防止物質任意通透，但會受細菌外毒素影響改變其通透性。人類之圓窗膜外，約70%有所謂的〝假圓窗膜〞(實際上是mucoperiosteum)，加上圓窗較其他動物深，而發炎時有粘液聚集在外且粘膜增厚，均有保護作用。動物實驗上發現將0.005% gentamycin或0.5% neomycin溶液在圓窗膜上接觸15分鐘，外淋巴液內即可發現這些物質。氯黴素溶液亦會引起內耳即時的電生理學上的變化。最近的動物實驗則顯示這些物質的滯流時間長短與內耳的破壞相關。Polymyxin B有強烈耳毒性，而quinolone及sulfonamide對動物不具耳毒性。多數的抗黴菌耳滴劑無耳毒性，有者可能是添加物propylene glycol引起。醋酸略具耳毒性，酒精有明顯耳毒性。(不論其濃度是10%或50%)，povidone-iodine也具明顯耳毒性。僅管動物實驗的報告很多，人体使用的客觀報告卻很少。既然streptomycin可以注入中耳治療梅尼爾氏病，這類藥物對於內耳的潛在性影響實在不能忽視，雖然用於中耳炎之耳滴劑甚少引起問題。有人建議耳漏消失時應立即停止使用耳滴劑，到底有多少比率的耳毒性發生在人的使用上？歐洲的文獻大約是3000個病人中會有1個。但若將有使用與無使用者的聽力作比較(不是特別指聽力的快速喪失)，則是有差異的。曾有myringoplasty術前使用0.5% chlorhexidine及70%酒精消毒的報告，14.4%有嚴重的感音性聽障。雖然如此，Lundy與Graham對2235名美國耳鼻喉科醫師發出問卷，經統計後發現有84.1%的醫師在流膿的耳膜穿孔使用耳滴劑，93.7%的醫師對放grommet後流膿耳使用耳滴劑，只有3.4%的醫師曾經見到病人使用耳滴劑後發生不可逆之耳毒性。然而，大多數醫師並未在給病人使用耳滴劑時，做系列的聽力測試。醫師大概也不會問病人使用後聽力有無變差給自己找麻煩，病人也許認為是流膿導致聽力惡化而自認倒楣。還有，若聽力的影響在8kHz之外，那就更不容易發覺了。建議：
1. 有耳膜穿孔時若要用耳滴劑治療外耳道病變，請先放ear wick。
2. 只在極度必要時使用，覺得可以了就要停。
3. 使用通氣管若中耳並無炎症，應考慮使用之得失。
4. 長期使用時，要以連續聽力測試來監督。
5. 選擇毒性較低者。
6. 不要使用含propylene glycol者。
評論：1) 請大家自行評論，自行負責。不過本人是屬於文中3.4%的那些人。(林凱南)
2)本文為一相當完整之綜說，限於篇幅，未必摘錄到精髓。讀者不妨自行參閱原文。文後還有幾位專家的評論，使大家對此問題有深一層的了解。(劉殿楨)