管理醫療制度所引發的倫理道德問題
題目：Ethical Issues Raised by Managed Care (管理醫療制度所引發的倫理道德問題)
著者：Gonsoulin TP (Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana)
出處：Laryngoscope 1997;107:1425-1428.
內容：由於醫療糾紛賠償案例增加、新科技介入、老年人口比率上揚，以及病人對醫療結果的期望提升等因素，使得醫療費用節節上升。管理醫療機構(managed care organizations, MCO)的快速成長，即肇因於此。由於醫療乃是一種良心事業，以財務為考量的管理醫療制度施行時便會導致一些倫理道德上面的問題。本文著者將之經由4個要點來探討。1) 醫病關係。MCO制度下，醫師成為MCO旗下臨時約聘關係的員工，訂約並按照人頭數目領薪水及紅利。正如按件計酬(fee-for-service)制度下有可能做過多不必要檢查及治療，按人頭計薪的MCO制度也有可能使醫師擔心薪水紅利減少，擔心不被續約而會按照MCO指示來做事，導致病人權益的隱瞞、診療不足或疏失。病人對於過度的醫療是不那麼敏感的，但是對於不完整、不方便的醫療卻很敏感---醫病關係不再建立在互信的基礎上，後果可想而知。病人對這個敏感，但是對另一件事卻不敏感：就是疾病的診治有時需要其他意見(second opinion)，在MCO的限制之下，病人會忘了他有這個權利，萬一後果嚴重會使醫病關係的裂痕加深。2) 醫師之間的關係。由於病人轉介上的限制，導致醫師之間利益上的衝突，而不完全或不當的醫療造成的後果也會加深這些衝突。3) 病人與MCO之間的關係。MCO規定的條文與細節往往極為繁複，病人容易未詳察。若在某一特殊疾病領域有違反規定而遭永遠不支付之懲處時，MCO常不告知病人。MCO隔一段時間就會與不同的醫院或醫師訂約，所屬的病人也會被迫更換醫師，這會在很多疾病(例如婦科)之處理上造成問題。4) MCO與整個醫學的關係。根據商場的定率，企業競爭後來會剩下少數大型的獲利良好者，MCO也會這樣。雖然MCO的獲利來自加保者的保費之限制使用(limiting patient care)，但是病人與醫師對MCO的信賴感也是維繫其繼續生存壯大的重要因素。候診室空無一人的醫師是會被MCO獎勵的，是他醫術太好病人不需看病嗎？還是他有什麼方法來拒絕病人呢？MCO能不能訂出一套基本〝醫療需求〞的標準？MCO會不會使得醫學現況與傳統〝救人為上〞的初衷背道而馳呢？
摘錄者：林凱南題目：Clinical Pathways in Acoustic Tumor Management (聽神經瘤處置之臨床路徑)
著者：Arriaga MA, Gorum M, Kennedy A (Alleghany Neuroscience Institute and Pittsburgh Ear Associates, Pittsburgh, USA)
出處：Laryngoscope 1997;107:602-606.
內容：本來應用於工業生產的一些管理技術，諸如全面品質管理(TQM)、持續品質改善、結果管理等已漸被用在醫療管理業務上。1950年代中期石油工業中有所謂的〝精準路徑〞(critical pathways)作法，要求各個協作部門依照預先擬定的時間表、參與次序、方式及項目等，精準的完成某一項工作。醫療管理中，也有採取這個模式的作法，稱為臨床路徑(clinical pathways)。臨床路徑通常用於費用高、需要多科參與、繁複檢查、照會，但是變異性小的住院病人，以節省住院日及費用，並提升品質。相關醫療人員必須對某一種疾病的處置方式先擬好一個時間表及加入時刻，並預測可能的變數及解決之道。本文著者報告他們在聽神經瘤病例的處置上使用臨床路徑的經驗。路徑建立有關的單位包括神經耳科、神經外科、麻醉科、手術室護理人員、加護病房護理人員及聽力室。所建立的清單包括住院前一天，住院(手術日)，及手術後5天的處置要點及步驟，執行則在路徑管理人的督導下完成。著者比較對於3公分以下的聽神經瘤之處置，在有無路徑管理之下的差異。各20名病人，在手術併發症方面，兩組無差別。但是有實施臨床路徑管理時，平均加護病房住院日由2.2日減少至1.5日，總住院平均日數由11.0日減至7.8日。
評論：據說最早以前健康檢查要住院一星期。每做一次腸道內視鏡就要吃一次瀉藥，因為每位醫師都在不同日檢查，病人痛苦不堪。目前健檢已經能在一日完成，各方配合緊密，協同機能完善，這是臨床路徑好的例證。臨床路徑在設計上有效率的運用人力及時間，在管理醫療中以財務考量為主的case payment或DRG (diagnosis related group)方式給付制度下，採用臨床路徑不失為顧全醫療品質的好方法。
摘錄者：林凱南
著者：Gonsoulin TP (Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana)
出處：Laryngoscope 1997;107:1425-1428.
內容：由於醫療糾紛賠償案例增加、新科技介入、老年人口比率上揚，以及病人對醫療結果的期望提升等因素，使得醫療費用節節上升。管理醫療機構(managed care organizations, MCO)的快速成長，即肇因於此。由於醫療乃是一種良心事業，以財務為考量的管理醫療制度施行時便會導致一些倫理道德上面的問題。本文著者將之經由4個要點來探討。1) 醫病關係。MCO制度下，醫師成為MCO旗下臨時約聘關係的員工，訂約並按照人頭數目領薪水及紅利。正如按件計酬(fee-for-service)制度下有可能做過多不必要檢查及治療，按人頭計薪的MCO制度也有可能使醫師擔心薪水紅利減少，擔心不被續約而會按照MCO指示來做事，導致病人權益的隱瞞、診療不足或疏失。病人對於過度的醫療是不那麼敏感的，但是對於不完整、不方便的醫療卻很敏感---醫病關係不再建立在互信的基礎上，後果可想而知。病人對這個敏感，但是對另一件事卻不敏感：就是疾病的診治有時需要其他意見(second opinion)，在MCO的限制之下，病人會忘了他有這個權利，萬一後果嚴重會使醫病關係的裂痕加深。2) 醫師之間的關係。由於病人轉介上的限制，導致醫師之間利益上的衝突，而不完全或不當的醫療造成的後果也會加深這些衝突。3) 病人與MCO之間的關係。MCO規定的條文與細節往往極為繁複，病人容易未詳察。若在某一特殊疾病領域有違反規定而遭永遠不支付之懲處時，MCO常不告知病人。MCO隔一段時間就會與不同的醫院或醫師訂約，所屬的病人也會被迫更換醫師，這會在很多疾病(例如婦科)之處理上造成問題。4) MCO與整個醫學的關係。根據商場的定率，企業競爭後來會剩下少數大型的獲利良好者，MCO也會這樣。雖然MCO的獲利來自加保者的保費之限制使用(limiting patient care)，但是病人與醫師對MCO的信賴感也是維繫其繼續生存壯大的重要因素。候診室空無一人的醫師是會被MCO獎勵的，是他醫術太好病人不需看病嗎？還是他有什麼方法來拒絕病人呢？MCO能不能訂出一套基本〝醫療需求〞的標準？MCO會不會使得醫學現況與傳統〝救人為上〞的初衷背道而馳呢？
摘錄者：林凱南題目：Clinical Pathways in Acoustic Tumor Management (聽神經瘤處置之臨床路徑)
著者：Arriaga MA, Gorum M, Kennedy A (Alleghany Neuroscience Institute and Pittsburgh Ear Associates, Pittsburgh, USA)
出處：Laryngoscope 1997;107:602-606.
內容：本來應用於工業生產的一些管理技術，諸如全面品質管理(TQM)、持續品質改善、結果管理等已漸被用在醫療管理業務上。1950年代中期石油工業中有所謂的〝精準路徑〞(critical pathways)作法，要求各個協作部門依照預先擬定的時間表、參與次序、方式及項目等，精準的完成某一項工作。醫療管理中，也有採取這個模式的作法，稱為臨床路徑(clinical pathways)。臨床路徑通常用於費用高、需要多科參與、繁複檢查、照會，但是變異性小的住院病人，以節省住院日及費用，並提升品質。相關醫療人員必須對某一種疾病的處置方式先擬好一個時間表及加入時刻，並預測可能的變數及解決之道。本文著者報告他們在聽神經瘤病例的處置上使用臨床路徑的經驗。路徑建立有關的單位包括神經耳科、神經外科、麻醉科、手術室護理人員、加護病房護理人員及聽力室。所建立的清單包括住院前一天，住院(手術日)，及手術後5天的處置要點及步驟，執行則在路徑管理人的督導下完成。著者比較對於3公分以下的聽神經瘤之處置，在有無路徑管理之下的差異。各20名病人，在手術併發症方面，兩組無差別。但是有實施臨床路徑管理時，平均加護病房住院日由2.2日減少至1.5日，總住院平均日數由11.0日減至7.8日。
評論：據說最早以前健康檢查要住院一星期。每做一次腸道內視鏡就要吃一次瀉藥，因為每位醫師都在不同日檢查，病人痛苦不堪。目前健檢已經能在一日完成，各方配合緊密，協同機能完善，這是臨床路徑好的例證。臨床路徑在設計上有效率的運用人力及時間，在管理醫療中以財務考量為主的case payment或DRG (diagnosis related group)方式給付制度下，採用臨床路徑不失為顧全醫療品質的好方法。
摘錄者：林凱南
posted by knlin at 10:58 PM
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