題目：Pitfalls in Defending Malpractice Suits
(醫療糾紛訴訟防衛上的疏失)
著者：Rose RM, Rosenblum JB (Lenox Hill Hospital and
University Hospital, New York, USA)
出處：Am J Otol 1983；4：338-342.
內容：莎士比亞意識到事實常常與表面所見的有所出入，早已在他的作品中警醒我們，然而人們卻仍常被主觀表像所囿。這種事情常會發生在醫療糾紛的訴訟過程中要作決定的陪審團員身上，因為他們不熟悉的醫療上的細節有時非常複雜，在難以掌握下只得靠直覺。所以在法庭上，醫師態度是平靜、自信、看來富同情心、可靠，抑或閃避、不合作、傲慢、不一致，結果差異很大。原文敘述一件醫療訴訟，本來醫師可以贏，卻因畫蛇添足增添病歷記載喪失信用，而必須與病人和解(settle)的案例。原告為31歲女性，於1974年5月來診，當時病例記載為右耳聽力減退，辨音力差。聽力檢查右耳低音稍差，但仍在正常範圍，語音辨別力92%。第2次的記載為1976年11月，記載聽力變差，左耳(對側)疼痛。此時檢查右耳聽力損失已達50dB，語音辨別力降到52%，但1977年元月做的polytomography無異常。1977年11月紐約大學附設醫院將右側一個大的聽神經瘤部份切除，不幸病人術後顏面神經完全麻痺。病人的律師循途徑取得上述記錄，認定有疏失而提出告訴。當進入訴訟程序，被告律師提出報告時，令人驚訝的是內容比原來多了一些，即第1次及第2次的病歷記載均多了“無耳鳴及不平衡”一句。在庭上，被告坦言添加，而添加是因為原記錄上無提及耳鳴及不平衡，依據醫師的習慣，有的話才會寫進去，沒寫就是沒有，添加只是將這個事實表現充分一點。因被告並未說謊及造假，故無偽證之罪。但他因在起訴後增添病歷的內容而使得信用破滅，判定必須以10萬美金和解。本文作者在最後付上訴訟進行時，被告律師找的專家之陳述：「1977年底手術時，腫瘤已經壓迫到小腦並使第4腦室移位，由於聽神經瘤長的速度很慢，此例縱使在年初開，結果也不會有太大的差異」。
評論：Swartz所著“Imaging of the temporal bone”第2版第1章的第2句是：“Prior to 1975, temporal bone study utilized mainly plain films and multidirectional tomography. ”。所以被告所處的年代正好是CT剛剛開始時。他若有注意到這個進步，說不定病人第2次來診以後或更早就會做出正確的診斷。另外，我們必須注意好好的寫病歷，因為文中所述的情況有一天也會在這裏發生。
摘錄者：林凱南


題目：Residue of Middle Ear Cholesteatoma after Intact Canal
Wall Tympanoplasty：Surgical Findings at One Year
(耳道保存鼓室成形術後之中耳膽脂瘤殘存：一年後之手術所見)
著者：Gyo K, Sasaki Y, Hinohira Y, Yanagihara N (Department
of Otolaryngology, Ehime University School of Medicine
,Japan)
出處：Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:615-619.
內容：不論採用何種手術法或對手術多熟練，膽脂瘤之基質(matrix)偶會不經意的留下而繼續長大。著者等以耳道保存法鼓室成形術施行膽脂瘤切除，在第2階段(second-look)手術或再(revised)手術時所見的殘存膽脂瘤，依其形狀可分3大類： (1)珍珠狀，(2)扁平而內部向外開放，(3)廣泛性。著者等在1980至1994的15年裏，對164個病人的167耳後天性膽脂瘤施行此項階段手術。男性89名，女性75名，年齡3至70歲。手術過程中以反射鏡及/或硬式內視鏡輔助，以求完全清除。第2階段手術在4至19個月(平均9.9個月)後施行。珍珠狀的殘存膽脂瘤容易處理；扁平型的因範圍有時不易確定，較為困難；廣泛性的殘存則表示生長快速，需進行第3階段或施行根除手術。結果為(1)167耳中之48耳(29%)有殘存，若依部位算則有65處，包括50個珍珠狀殘留，11個扁平開放型，4個廣泛型。(2)小於15歲的兒童殘存率48%為最高，40歲到60歲之間則只 8%。(3)開放型或廣泛型的殘留也以15歲以下較多，而且較常發生於鼓膜緊張部(pars tensa)有膽脂瘤者。(4)殘存的部位以上鼓室靠近tegmen最多，stapes及tympanic sinus次之。前者是因幾乎所有的膽脂瘤均會侵犯這個部位，後兩者則因為手術困難度較高。其他文獻所記載的殘存率在1.5%至57%之間，著者認為與年齡、膽脂瘤發生的部位、手術技術、以及追蹤時間有關。
評論：本文較新穎的地方是將術後殘存之膽脂瘤依形狀分類。耳道保存法鼓室成形術所造成之中耳及乳突腔空間很大，本來就機能不足的耳咽管是否能提供這個空間足夠的通氣，是值得討論的問題。我們自己的病例採取開放後封閉的方式，殘存率為22.6%，好發位置則依序為上鼓室前方、卵圓窗及下鼓室近耳咽管處。
摘錄者：林凱南