痛苦 的 一 天

痛苦 的 一 天

林凱南 (台大醫院 耳鼻喉部主任)

這個小病人8歲，爸爸媽媽帶來門診的時候，可看得出他們的焦慮與期待。小朋友因聽力不好，被診斷出有bibteral OME，而且腺樣体及扁桃也有肥大的現象。他們家附近一家台大出去開業的耳鼻喉科診所醫師之一很親切的介紹他們到就近的亞東，另一位則建議他們到台大來找我。門診初診時小朋友很合作的躺在床上讓我用顯微鏡檢查他的耳朵。我用顯微鏡作例行性的耳檢迄今大約已有17年，除了能夠作較明確的觀察及局部治療外，很多病人在被用顯微鏡看過後，對我們的建議也多較能接受，小朋友的右耳鼓膜稍稍鼓起偏藍且左耳中耳有積液。他的adenoid從鼻咽腔鏡子即可見到充滿整個空間，扁桃也顯得肥大而使得口咽變得相當狹小。綜合這些證據，且OME的時間也超過3個月，我就建議施行tonsillectomy加上adenoidectomy加上ventilation tube insertion。小朋友的爸爸問說T&A有什麼危險，我答說出血，又問了一些VT有關的問題及手術的目的，便同意接受住院手術，CR將日期安排在一週之後。
手術進行得還算順利。尤其我對tonsillectomy多年以前在Saudi Arabia從埃及醫師學得一手以鼻用大forceps夾住tonsil capsule另一手使用鋸齒緣dissector來剝及最後用suture ligation去綁tonsil莖部的方法頗有心得。我先施行tonsillectomy再用curette做 adenoidectomy，最後放tube，放完tube就讓小朋友醒來。通常在由口腔轉到耳部之前，我大概會等候5分鐘左右，確定沒有任何oozing。而在耳部手術做完後不再回頭check口腔。不過我會請所有的手術人員暫時不要卸裝，器械與suction也留著，要求麻醉人員要病人較清醒時才予拔管，拔管後確定沒問題人員才卸裝並收拾器械。這個小朋友雖然在手術過程中沒有什麼問題，但他在醒來開始哭叫時，發現鼻孔有一些fresh blood持續的流出來，經安撫後就止住了。這時大約是上午10點30分左右。我們繼續開後面的tympanoplasty，直到大約下午2點左右，電話響了，一股不祥的預感襲上心頭。電話的一頭是病房的R3許，他說病人回去後陸陸續續從鼻孔有fresh blood出來，中午一次嘔吐吞下去的血塊後出血就更厲害，他從鼻孔塞了兩塊止血棉也無效果。病人的脈搏較快，約95至100之間。我聽了他的報告後就確定病人未吃東西，要病房準備再送病人進OR來check bleeding，並請R3好好給病人父母解釋。我的手術預計會在30分鐘內結束，心中一直想著今天真衰。一面要麻醉人員準備，一面加緊速度。病人終於送進來了，R3許一直跟著，實在值得誇獎。小朋友的鼻血還是汨汨的流出來，天啊！耳朵也有。媽媽跟著進來，眼眶紅紅的，但還算冷靜。我問了一下回去以後的情況，就告訴他大概是什麼地方在流血，check bleeding有絕對的必要，這時大約3點15分左右。
病人麻下去，撐開口腔，先把口咽內的血吸掉，只見鮮紅的血從鼻咽往下呈面狀的漫過來，我想到了神鬼傳奇裏掠過沙漠的邪惡大軍。我將小的橡皮導尿管放入將palate往上拉，使鼻咽腔的空間變大。先用紗布沾雙氧水packing看看，過了約2-3分鐘再將之取出並作觀察，大約作了5次，邪惡大軍還是舖天蓋地般的掩過來。於是我便要了一支小鏡子，用右手拿著，左手拿著suction在鏡子附近吸以免鏡面起霧。我看到了後鼻孔及穿過它們的小橡皮管，adenoid刮掉的地方所變成的凹陷面，看到鮮血緩緩的升上來，顯然想用這面小鏡子的角度看清楚bleeder是不可能的事。這時我心裏在想，假如有一支彎曲的bipolar cauterizer可能會有幫忙，但是我們只有直的。我試著用pillar retractor將soft palate向上拉，可以看到adenoidectomy傷口的下緣，隱約看到凹陷最深的中央的muscle在出血，我就用bipolar去燒，但令人失望的，還是沒有什麼效果。我想到了sigmoid sinus的bleeding control，於是要了一些2 ×2cm大的surgicel，在擦乾淨那個傷口後將之塞入，外面再用紗布且用手指頭伸進去緊緊壓住，這個步驟也重複了大約4-5次，最後都是黑黑的surgicel塞不住跑出來，bleeding依然。這樣大約過了一個半小時，心中想著要不要綁大血管external carotid artery，要綁那一邊？旁邊的R3郭醫師好心的開始出主意，「先生，拉Foley怎麼樣？」「哦，---」我冷靜的向她解釋bleeder在posterior nasopharyngeal wall，Foley catheter塞住後鼻孔，在解剖學上是不合道理的。「不過，有個Foley catheter在鼻咽腔似乎可以幫助固定nasopharyngeal packing吧？」不過，對這樣的case，我不喜歡在鼻咽部放一些紗布等異物，因為萬一掉下去就不好了。這時大約是5點10分。這時，我嘗試將拉住soft palate的橡皮管拉緊一點，沒想到居然可以很清楚的看到adenoidectomy的傷口。也不知從什麼地方來的靈感，我忽然覺得似乎可以用unipolar cauterizer進去燒灼止血（之前不敢用unipolar是病人因冰敷使得進來時衣服有一部份是濕的）。就這樣在direct vision之下，我把單極的cauterizer放進去，大約燒了5下，出血居然停了，趕快把一小塊1×1cm的surgicel塞進去。大約再經過5分鐘，我問麻醉科醫師是否可以讓病人醒來時不要太躁動的哭叫，他從IV route給了一點demerol，小病人終於很平靜的醒來。
術後情況良好，小朋友在第4天出院。總計整個止血的1個半小時過程，大約只有最後的3分鐘是有效的。