我對聽神經瘤手術的体驗

我對聽神經瘤手術的体驗
林凱南 (台大醫院 耳鼻喉部)
由於耳鼻喉科醫師和聽力檢查人員的警覺性提高，以及ABR、CT與MRI等利器的幫助，讓我們早期發現內聽道外2.0-2.5公分以下，無中樞神經症狀的聽神經瘤病例成為平常之事。在10多年前台大還只有CT的時候，我們曾用pneumocisternography CT診斷出數例內聽道外1公分以下的病例。到了有MRI後，就診斷出幾例內聽道內，腫瘤直徑小於1公分的病例；其中有一些因為聽力還不錯，就採所謂的watchful waiting策略，病人6個月至1年回來追蹤一次聽力與MRI。就如書上所說，果真有一些tumor呈現靜止不長聽力也不再變壞的狀態。對於現代化國家的醫學中心的耳科醫師而言，能夠進入CP angle去處理這種病變，雖然很具困難度與挑戰性，個人認為這種能力的培養應是必要的。1984在帝京大學進修的那一年的9月某日，曾與當時在東京大學的許權振醫師一同到東京附近蒲田的東邦大學去看小松崎教授開這種刀。小松崎教授讓他的講師醫局長先做mastoidectomy及labyrinthectomy到三個半規管都看得很清楚才換上他進入內聽道把內聽道內的tumor拿掉，已經是快近傍晚。他們把CP angle的部分留給神經外科日後去做，耳鼻喉科先將內聽道內的腫瘤拿掉，以有顏色的物質(silastic？)標示出顏面神經與腫瘤之交界，也達到對CP angle減壓以使第2階段手術容易施行的目的。這是我對聽神經瘤手術的首次印象。1989年11月20-30日到Copenhagen參加Professor Tos主辦的聽神經瘤手術講習會，Tos教授非常強調如何從上從下，從內從外由各種方向將tumor拿下來的要領，不過自己因為尚無經驗，只能停在注意如何診斷及作bone work的階段，現在回想起來，前者才是整個手術的精華。回來過了沒多久，就來了一個內聽道外大約1公分的case，從早上9點開到下午6點，看到tumor卻取不下來，摸了很久，徐P在旁看得快要「擋未條」。隔了約一年多又來了約同樣大小的case，這次快了一點4：30結束，但過程中在CP angle部份的tumor向上翻時看到一條很粗的血管，趕快請神經外科的杜永光醫師來幫忙處理，只見他手腕翻飛，一下子bipolar，一下子腦用棉花進進出出，兩三下tumor就下來，這個給自己相當大的信心。然而，bone work也不是不重要。在後續的病例之中，也遇過high jugular bulb及位置過度前面的sigmoid sinus等困難的case。個人認為bone work的精要乃是內聽道包含porus週邊骨質的除去，應到240∘，而且內聽道上方及下方凹槽的範圍要盡量高，就像右邊
這張笑臉般的圖一樣。當bone work完成後，dura
的切開應不困難。當年剛剛開始時，看到CSF如泉
湧般溢出時，猶記得心中十分惶恐。腫瘤露出之後
，要怎麼拿才好，牽涉到幾個重要的因素：1) fundus有沒有tumor， 2) CP angle的tumor大小，3) 器械使用的合宜度， 4) debulking。神經及背面的AICA如何與tumor分離，是個很大的學問，要做好這件事，務必要看Tos, House及Sanna等人的專書。很多專家都提到，當tumor露出後，要開始動手一片一片拿下之前，要先將CP angle的lateral cistern先行打開，讓CSF流出，來降低腦壓。最近有一個case，因為沒有先做這一個步驟，小腦一直鼓起來擋住手術的去路，直到CSF從其他的間隙流出後，小腦才消下去，讓我們容易的找到分離腫瘤的plane。在內聽道的porus，tumor緊緊壓著顏面神經，很多人認為此處的剝離最容易傷到神經。然而此處的顏面神經被撐開的程度尚不及porus外tumor的前緣。個人覺得比porus稍內側的顏面神經才是最應該小心之處。由於porus處tumor與dura的沾粘也較緊，可以支撐tumor的重量，此處的tumor應留到最後才拿的原因即在於此。不管tumor的大小，能在brain stem處先找到第7、8對腦神經的基部也是很重要的事。良性腫瘤的除去，依照我們耳鼻喉科醫師的習慣，喜歡用剝離的方式(如同頸部良性腫瘤和扁桃腺)。然而，在聽神經瘤，特別是內聽道外大於2公分以上時，應該多使用挖空、切割、抓取等而慎用剝離，因為剝離會造成較厲害的神經拉扯。說到這裡，要感謝恩主公醫院林堂烈及陳正文兩位醫師，由於他們的努力，今年初至今已經發掘5個病例。由此，個人也經歷到一個難纏的術後CSF鼻漏，以再手術(blind sac closure)及lumbar drain來解決。在現代科技的輔助之下，大部份聽神經瘤手術的確是合適ENT醫師來施行的，年輕醫師有志於耳外科學領域者，盍興乎來。