一本書的序

題目：Forward ()
著者：William F. House
出處：Salvinelli F, De la Cruz A：Otoneurosurgery and Lateral Skull Base Surgery, Saunders Co. Philadelphia, 1996.
內容：很高興能為這一本好書來寫序。當這兩位我認識且欣賞的著者要求我寫一些個人在耳科及耳神經外科上的歷史時，令人不敢相信時光已經匆匆過去40年。1956年7月我完成在LA County Hospital
3年住院醫師的生涯，開始和我的哥哥Howard一同執業。內人June和我結婚10年，我們的2個小孩也已經在上小學。這真是一場大探險的開始！這一個大探險帶我們到世界各地，也認識很多的朋友。由於哥哥的影響，我也投入耳科生嫩的領域，他指導並告訴我們各種訣竅與操作要領，我找不到比他更好的老師。那時Howard非常忙碌的在作fenestration手術，而要Jim Sheehy, Fred Linthicum及我照顧術後的病人；對於慢性中耳炎及頭暈的患者，他則很樂意的鼓勵他們來讓我們手術。我還記得，戴著頭燈和放大倍數的眼鏡，drill用兩手拿著，一面用注射器沖水，一面用吸管吸水來開mastoid。很快的，就有改變。Zeiss顯微鏡從德國引進，Howard 買了幾台，就把一台放在LA County的停屍間。這時鐙骨手術有Rosen開始做stapes mobilization，很快的John Shea的stapedectomy就取而代之了。我此時也變成一個〝顯微鏡狂〞，好幾個晚上與內人就在停屍間裏度過 ¾ 訓練自己一手拿drill，另一手則拿suction irrigation。我的牙科背景幫了大忙，因為一手拿mirror，一手拿drill正是牙醫的拿手。有好幾年我一個星期開2到3個mastoid。哥哥很鼓勵我這樣做，不過當年好幾個他的學生及來訪的友人看到我如此在做，都大吃一驚。甚至有人當面質疑：〝Why a young man with a good eyesight should need a microscope just to drill out the mastoid？〞幸運的是沒有住院醫師來幫我照顧術後病人，這使得我自己能好好去看他們術後恢復的情形並處理各種問題。不久，使用皮膚移植來施行tympanoplasty開始流行。一位老同事告訴我他發明了一個新字〝timpanoplasty〞，將套用於一個分成3個階段來施行的radical mastoidectomy，以有別於tympanoplasty。漸漸的，盡量取下有病變的乳突及中耳組織，經由facial recess來施行耳道保留的中耳手術，注意中耳及乳突腔的通氣狀態，以及聽骨重建等觀念，開始在我心中萌芽。當我在美國耳科醫學會提出這些觀念時，有一位老醫師說：〝What’s wrong with the tried and true radical mastoid？〞(Radical mastoidectomy那裡得罪你了？)引得哄堂大笑。看到Howard手術過的那麼多的otosclerosis病人，我們知道otosclerosis也會導致感覺神經性的聽力障礙。從當時我們自己成立的temporal bone banks，負責人Linthicum指出otosclerosis病變可以蔓延到cochlea四周，不過在當時有名的Schuknecht是相當不贊成的。當時我也很好奇為何otosclerosis會導致感音性的聽障。不少的研究者認為是長在內聽道外側的otosclerotic lesion去壓迫到神經所致。我心想或許除掉內聽道外側的這些病變可使聽力改善。但要如何到達這個部位而不傷及cochlea及顏面神經？這個念頭引導我在停屍間的工作，終於讓我沿著superior petrosal nerve及facial nerve到達內聽道！這就是middle fossa approach的由來。我就跟一位神經外科Kurze醫師合作開第一個由於otosclerosis導致全聾的耳朵。我還記得那一天，1958年8月1日，剛好是June的生日，她也在OR 裏幫我。這個病人聽力沒有恢復，多年之後卻成為我頭10個cochlear implantation病人之一。1959年在底特律由Schuknecht主辦的otosclerosis symposium，我報告3例這種case。我說聽力都沒改善，不過這個經middle fossa到內聽道的手術可能可以利用在facial nerve或vestibular nerve切除的手術上。我show了一張這種手術皮膚如何切開的圖片，居然有位討論者說他頭一次看到病人被up-side-down來開刀，這又引起一陣大笑。還有一位說這是〝殘忍的活体解剖〞(ruthless human vivisection)。這些事情使得我後來開始施行cochlear implantation時，不願大聲嚷嚷。我當住院醫師時曾受教於一位很棒的耳鼻喉科醫師Gilbert Roy Owens。他教我從petrous apex的X光片(有名的the Owen view)來看內聽道。在我執業的第1年，我曾經由X光片診斷出一個單側聽障的消防隊員有聽神經瘤而轉介他給一位神經外科同仁。這位同仁對我說他同意我的看法，但對於一個只有聽障與耳鳴的病人手術代價太大。過了一年，這個病人發生papilledema而接受手術。我到場看了手術，出血甚多，且病人術後未再醒來。外科醫師再對我說：〝當然你了解這是一個很大的tumor。〞對我而言，此時僅能用〝保留顏面神經〞這個理由促使病人接受早期治療(譯註：在當時此種手術之危險性很高，若病狀不明顯，醫病雙方對早期治療大概會遲疑)。我的第一個acoustic neuroma手術是與神經外科一起由middle fossa進去開的，病人採坐姿(？)。後來我了解〝經耳〞且病人採臥姿較好。在Howard的支持下，我與神經外科醫師Bill Hitselberger合作得很融洽。直到St. Vincent’s醫院的公聽會中神經外科堅持所有的acoustic neuroma都要經由他們評估及決定手術的方法，這引起了一場不幸而激烈的爭辯。一位南加大神經外科主任就從St. Vincent撤出。很幸運的LA County的圖書館很近，有回我想多去涉獵有關Meniere氏病的書籍。我看到1925年Georges Portmann將此病與glaucoma相提並論且建議由endolymphatic sac引流解壓的說法，這個深深吸引了我。我因此又開始在屍體上去找是否這個sac能打開。我發展出自己的引流法。有次討論會上有位耳科醫師說他從未看過需要手術的Meniere氏病的病人。然而這個醫師的病人也曾經來看我，說該醫師說眩暈要發作是沒有辦法防止的，只能與之共存。很多病人經醫師如此一說，就不會再回去，而醫師或許以為病人治癒。要了解耳科問題的處理好壞，長期的觀察絕對是必要的。長期而不斷的觀察會帶給你壓力，讓你了解目前所作的它的limitation，然後要考慮突破或去解決。這樣做的話，批評也是難免的，了解就好。除此之外，我也衷心期盼這種努力不會因為醫療費用的縮減而減少。最後要勉勵年輕的醫師，以最好的方式解決病人的問題所得到的快樂是無與倫比的。
摘錄者：林凱南