依據成果報告來作急性中耳炎之治療決策時所受到的限制

題 目：The limitations of basing treatment decisions in acute otitis media on clinical outcome studies ()
著 者：M Jacobs (Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, USA)
出 處：Microwatch, Issue 4 , Quarter 3, 2002, pp.4-6.
內 容：選擇一種有效的抗生素來治療急性中耳炎(AOM)的意義，除了在治療本身之外，也在避免促成抗藥細菌的大量滋生。1997年在美國S.pneumonia已有超過50%的比率對penicillin產生抗藥性，其中超過一半是high-level resistance。而40%的H.influenzae及近乎全數的M.catarrhalis均會產生b-lactamase。有不少的研究使用比較的方式來幫助開處方的人選擇適當的抗生素。然而這上面有一些問題，本文即作此敘述。著者將有關成果(outcome)的研究分成3類，第一類為bacteriologic efficacy，第二類為bacterial AOM的clinical outcome，第三類為clinical AOM的clinical outcome。如Fig.1所示，第一類的實驗室內的研究可以區別各種抗生素的有效性，由於它的單純性，要達成有統計意義的樣本數不需太大。然而，細菌學上的無效，並不等於臨床上的無效；以AOM而言，clinical failure與bacteriologic failure比較，前者不及後者的二分之一。假如細菌學上的研究是最直接且最正確的，則臨床上看治療outcome來比較不同抗生素的效果的研究就有問題，因為裏面摻雜著其他的因素：例如，有些AOM有自癒性，約1/3的AOM並非由細菌引起，評量的時間往往太後面 (與initial infection無關)。所以如Fig.1所示，在細菌學實驗室內不太有效(如效力27%)的抗生素，在臨床上對bacterial AOM的有效性可以達到71%，對clinical AOM則達到74%，與其他的細菌學上比較有效的(如70%)抗生素在臨床上的有效度上相差不大。著者認為在臨床上，要有意義的區別一種效力60%與另一種效力90%的抗生素，假如全部病人都是bacterial AOM時，sample size要到780，而若全部病人只是臨床上有AOM的症狀時(clinical AOM)，sample size要到1934才可以。若要區別70%與90%效力的抗生素時，sample size分別在bacterial AOM與clinical AOM要到1606與4146。因為大部份的臨床研究無法有那麼大的size的sample，所以結果常常是「兩種藥物一樣有效」。在治療前與治療後作鼓膜穿刺，取中耳積液來作細菌培養，若要區別90%效力與60%效力的抗生素，sample size只要100就可以；區別90%與70%效力時，sample size要196。
評 論：著者所引用的參考資料均為小兒科的文獻，所以大概是一位小兒科醫師。AOM的病例是否能得到中耳積液來作細菌培養應是一個大問題；換言之，對於AOM與OME之間是否能作有效的區分，或許是小兒科醫師的一個罩門。AOM如本文所講的有那麼多的自癒性與非細菌性，我們耳鼻喉科或許不會這樣想吧？
摘錄者：林凱南