認識耳鼻喉科

認識耳鼻喉科
耳鼻喉，英文為Ear Nose Throat，簡稱ENT。學生們常常戲稱「Easy No Tension」，其實不然。耳鼻喉科在先進國家，常以領域擴張到頭頸部病變的處理，而稱「耳鼻喉-頭頸外科」。以台大醫院而言，耳鼻喉已經稱「部」而不稱「科」，耳鼻喉部以下分成五種次領域，即「耳科、鼻科、口腔咽喉科、頭頸腫瘤科、以及小兒耳鼻喉科」。這和五十多年以前筆者兒時對ENT醫師的印象多為挾魚刺或止鼻血程度，已不可同日而語。
五十多年前，耳鼻喉科醫師相當少，大多數的小孩，包括我在內，感冒發燒的時候，爸媽總會帶到附近的小兒科去看；我家隔條馬路就有一家小兒科，每次提到這個，老媽就會說當年我只要被他們帶過馬路，看到診所外白色欄杆，我就要往回跑，而他們就要兩人包夾用拖的把我抓進去……。對耳鼻喉科醫師只做止鼻血挾魚刺的看法，在我上初中時有了一點改變，小我一歲多的妹妹某天感冒後一邊的臉頰就腫起來，在兩條街外的耳鼻喉科醫師用一支粗大的鑽子，由鼻腔穿刺進入鼻竇，接上沖水器的水管，洗出好多的膿水。
台灣在日治時代，就有耳鼻喉科醫師，台大醫院在1938年歸屬台北帝大以前叫做台北醫院，而更早在1902年，一百多年前，就有耳鼻喉科醫師從日本過來在台北醫院服務。目前（截至2005年5月止）台灣耳鼻喉科醫師人數已經增加到1810名，分布很廣且已經不限於都會區了，人口較多的小鎮也可以見到耳鼻喉科醫師。
耳鼻喉科細分成各次專科，就像內科分成心臟、胃腸、腎臟等一樣，乃是因為知識暴增以及診療與研究上精細分工的必要，不過現時台灣ENT醫師的養成教育中，仍是各次領域都必須涵蓋。所以在基層服務的耳鼻喉科開業醫師，以及在較小規模醫院的耳鼻喉科服務醫師，他們就是全科的，耳鼻喉頭頸小兒的基本診療都要會。
耳鼻喉科範疇
為了介紹耳鼻喉科的領域，我就將它分成五個次專科來介紹：
耳科：包括外耳、中耳及內耳疾病。疾病的種類涵蓋先天性異常、炎症、機能異常及腫瘤等。若以症狀來看，耳科的病人最常見的症狀有聽力不好、眩暈、耳鳴、耳朵疼痛、耳道流膿、出血等。若以病名來看則有急慢性外耳炎或中耳炎、聽力障礙、眩暈症等大項，下面又可分類成各種小項。
鼻科：包括鼻腔及鼻竇的疾病。疾病的種類也是涵蓋先天性異常、炎症、機能異常及腫瘤等。常見的鼻科症狀，則有鼻塞、流鼻涕或鼻膿、噴嚏、出血、頭痛等。以病名而言，則有各種急慢性鼻炎或鼻竇炎、嗅覺障礙、鼻道阻塞等大項，下面再細分類成各小項。
口腔咽喉科：包含口腔咽部及喉部的疾病。咽喉科病人的種類以發聲與吞嚥機能異常為主，炎症及先天異常較少。咽喉科病人的症狀，最常見的是聲音沙啞、咽喉異物感、吞嚥困難等。若以病名來看，則有聲帶炎、聲帶息肉、聲帶結節、聲帶麻痺、扁桃炎、胃食道逆流症候群等。
頭頸腫瘤科：這個科的醫師，主要針對頭頸之中，除了腦部及眼睛以外的惡性腫瘤施行外科手術以及其他的處理以減輕病人的痛苦。由於頭頸部癌症的病人多數還需要作放射線和/或化學（藥物）治療，當這些病人接受這些治療時，由於耳鼻喉科醫師對這些部位的熟悉度較高，常由耳鼻喉科醫師來照顧。例如：鼻咽癌放射治療後發生鼻出血的情況，應交由耳鼻喉科醫師來處理。這個領域之中，最常見的癌症是口腔癌、鼻咽癌、下咽癌、喉癌及鼻癌等。
小兒耳鼻喉科：這個科在台灣屬於一個新興的科別。小兒耳鼻喉科主要處理小兒呼吸道，如新生兒呼吸道阻塞或小兒氣管食道異物等問題。
您不能輕忽的症狀
耳鼻喉科的疾病當中，最具急迫性的應該是上呼吸道阻塞的問題；而最嚴重的，就是最近衛生署公布的國人十大死因排名第一的惡性腫瘤。男性十大惡性腫瘤中耳鼻喉科領域就有二個：口腔癌和鼻咽癌。
在民國50年以前，每年到了中秋過後秋高氣爽的季節，我們的值班醫師總會忙個不停。倒不是傷風感冒的人多起來，而是白喉的季節到了。白喉多侵犯小兒，症狀類似感冒，會喉嚨痛、發燒，漸漸的呼吸困難，檢查時可以發現咽喉粘膜覆蓋一層白色的薄膜，若這一層細菌造成的薄膜向下延伸到聲門(呼吸道最狹窄的地方)附近，就會引起窒息，實在很可怕。所幸在這40幾年來，新生兒都會有預防注射，現在幾乎見不到白喉了。不過，最近幾年因為與中國及東南亞國家來往密切，國人不乏到附近國家居住甚至生小孩，也應注意新生兒的預防注射。
有一種感冒的併發症，叫做急性會厭炎，也很可怕。病人大人小孩都有，好在它非常少見。病人常在感冒期間，發生吞嚥困難(因疼痛)，然後大約在12個小時之內，會厭軟骨(位於舌頭後方，喉部上方)漸漸腫大。病人除了咽部疼痛之外，會漸漸的講話時好像口中含著東西(因舌頭轉動不靈)樣的聲音及呼吸困難。病人會不希望躺著的姿勢，而希望坐著，頭部會稍稍突向前方，特別是下巴的部份。過去曾有病人去就診後，回家就窒息死亡而導致醫療糾紛的案例，病人家屬以為是打針打壞了或吃藥吃壞了，其實不是。這種病人在發現會厭軟骨腫大而尚未發生呼吸困難時，即應由口腔施行會厭軟骨穿刺切開，以免繼續腫大。若已發生呼吸困難，應趕快送大醫院作氣管切開。
耳鼻喉科的惡性腫瘤當中，本來鼻咽癌排名第一。近年來，鼻咽癌已非排頭，倒不是鼻咽癌減少，而是男性的口腔癌以超快的速度，趕過了鼻咽癌。以接受治療病人的病歷記載來看，這些口腔癌的病人通常都有吃檳榔超過10年以上，鼻咽癌則未有此現象。當然，最好是不要吃檳榔，但是若沒辦法，戒不掉，則應每半年去耳鼻喉科檢查一下。鼻咽部位於鼻腔後側，口咽部上方。成人若是有超過2個星期鼻涕中帶血絲，應找耳鼻喉科看看，確定沒問題。鼻咽癌的早期症狀，在成人還包括單側耳朵持續阻塞、中耳積水及上方側頸部腫塊。口腔癌則是疼痛及出血。
耳鼻喉部的癌症，除了口腔癌及鼻咽癌之外，還包括了下咽癌及喉癌。下咽癌及喉癌的病人通常年齡比口腔癌及鼻咽癌大，常為老年人。下咽癌主要症狀為持續不癒的吞嚥疼痛及吞嚥困難，喉癌則為持續的聲音沙啞。若有這些症狀，應到耳鼻喉科檢查，確定沒事才可。
大多數耳鼻喉科的疾病都可以藉由「視診」來作診斷。例如耳膜破洞流膿(慢性中耳炎)，鼻甲粘膜肥厚(慢性鼻炎)，中鼻道積膿(鼻竇炎)，舌頭表面潰瘍腫起(舌癌)以及聲帶息肉---等等疾病的診斷，都是眼見為憑。唯獨耳鳴、聽力障礙以及眩暈等這些情況是看不到也摸不著的；特別是眩暈，由於它常常突如其來的發生，病人有噁心嘔吐等難過的症狀而很快求診。眩暈的成因可以分為兩種，即中樞性(腦幹、小腦)及週邊性(內耳)。中樞性的眩暈若因血管栓塞或腦出血引起，多會伴隨其它神經學的症狀，如視力模糊、複視、構音(講話)或吞嚥困難、偏癱及頭痛等症狀，而且這些症狀會一直持續，超過24小時。一般說來，週邊性的眩暈常常是發作性(非持續性)而且噁心嘔吐等症狀較厲害的。這些提供讀者作參考，終究必須求醫。
您該如何描述您的病情
通常耳鼻喉科的基本局部診察包括六大部分：耳、鼻、口腔、鼻咽部、喉部，以及頸部。在施行這些檢查的同時或之前，醫師會問您一些事情，檢查完了醫師也會告訴您一些事，到底這些事代表什麼，且看以下的敘述。與醫師聰明對話，由於篇幅有限，且耳鼻喉科的領域相當廣泛，筆者僅能就較為熟悉的耳科疾病舉例。
◆醫生問：「您有什麼問題？」，您該如何回答？
不知道您是否回答過「我鼻子過敏」、「我聲帶長繭」、「我有梅尼爾氏症」？這樣的回答的確不十分好。不好的地方在於您的回答是「病名」而非「症狀」。潦草一點的醫師或許就不再問下去，而直接開藥給您，認真的醫師應該會把您拉回「症狀」的對話上去。所以對於以上的問題，比較好的回答是「我常常鼻子癢、打噴嚏，特別是在灰塵多的環境或在某一個季節」、「我在上次感冒後聲音一直沙啞，到現在已經半年多了，都還未好」、「已經一年多了，經常頭暈突然發作」。請記住不同的疾病會有同樣的症狀，所以您應該敘述症狀，而讓醫師來診斷是何種疾病。
◆醫師為什麼要看病歷上您的住址，又問您是否有在其他醫院看過，或有其他醫師介紹過來？
通常在小診所是不會有這個問題，只有在大醫院才會。醫師會看病歷上您的住址，大概是想了解您來看他，動機有多強？越遠的話可能求診意願越強，可能痛苦程度越大，也可能病人已經看過多位醫師而病情較不易處理。假如一個感冒的病人，來看台大醫院耳鼻喉科門診，我總會問他一句：「您今天有陪家人來看病嗎？」（家人看病他順便掛號）或去看看他的住址是否在這附近或了解他是否醫院同仁。醫師問您是否在其他醫院看過，應是想進一步了解前面醫師的說法或是治療的方式，藥物的種類，以便他在為您解釋病情或給藥時的參考。所以隱瞞過去的就診記錄，是不必要且不聰明的。
◆假如您是感冒，有咳嗽流鼻涕，醫師為什麼要問這些症狀有多久，有沒有吃藥？
感冒大概不會1～2天就好，通常至少要一個星期，所以醫師問話的目的在預估您大概何時會好，決定您還需吃幾天的藥或再來就診幾次。假如您已經有3～4天的症狀，而且沒有求醫服藥，醫師大概會判斷您的症狀不是很嚴重。
◆我右耳耳鳴已經六個多月，已經看了數家大型的醫院耳鼻喉科。每家都有幫我測聽力，都說我右耳有「內耳神經性的聽力障礙」，但為何有些醫師開藥給我，有些醫師卻沒有，令我十分不解。
耳鳴與神經性的聽力障礙常常是會同時存在的，通常是內耳功能退化所引起。耳鳴是一種主觀感受，會隨心境變化。這種病人非常多，常常屬於中高年齡層，他們求醫的原因多擔心耳朵是否會聾掉，想確定病因，並尋求改善之道。由於內耳感覺神經的退化是「不可逆的變化」，不管用什麼方式來治療，效果都很有限。很多病人經醫師解釋並說明聽力不會快速惡化後即可釋然。很小部分的患者，因焦慮而致使耳鳴感受加重或造成睡眠障礙，才需藥物治療。您在多家醫院診治，似乎有點浪費醫療資源。
◆我有頭暈的症狀，醫師為何要問「會不會有天旋地轉」？為什麼要問「持續時間多久」、「多久發作一次」、「有沒有伴隨耳塞、耳鳴加重或頭痛」「那一種姿勢會引發頭暈」？
「會不會有天旋地轉」乃醫師想確定您是否有「眩暈」，還是一般頭部昏沉感。有「眩暈」時，表示是內耳或與內耳相關的中樞神經系統所引起。「持續時間」表示「一次發作」所需時間，從幾秒鐘到幾個小時、幾天都可以。假如症狀不是發作性而是持續性的，那就不要勉強告訴醫師「多久」。「持續時間」、「發作頻率」、「伴隨症狀」、「引發姿勢」等項目的確定，有助於醫師作鑑別診斷。與前面敘述一樣，若醫師不問清楚這些症狀就處方了，可能要考慮下次還要不要再給他看。另外，眩暈多有噁心嘔吐等相當難過的症狀，所以病人多半很心急的想知道病因。然而，除非症狀很典型，例如偏頭痛性眩暈（頭痛伴隨眩暈）、梅尼爾氏病（耳鳴、耳塞、聽障伴隨眩暈），良性陣發性頭位性眩暈（躺下時頭部在以某個角度接觸枕頭後，發生30秒以內眩暈）等，可以馬上做診斷外，多數的眩暈症在初診時醫師僅能作臆測性的診斷。至於最常聽到的診斷「內耳不平衡」其實並不是一種診斷，而是醫師在尚未得出結論前滿足病人好奇心的一種「說法」而已。
◆我的小兒子今年4歲半，大約2個星期前感冒咳嗽流鼻涕還說耳朵不舒服聽不清楚。我們經附近開業醫師轉診到大醫院，大醫院的醫師說他中耳積水，必須在耳膜上放置導管。我們覺得醫師似乎太快作決定了，讓我們來不及作心裡準備。究竟這位醫師這樣講，對不對？
假如您的孩子，除了這一次以外，都沒有發生類似的「積液性中耳炎」，則可以觀察3個月再說，若積水在3個月後仍持續時，才考慮裝導管（鼓室通氣管），改善聽力。因為90%的病人，積水會在3個月內消退。您的情況可能是您的家庭醫師認為孩子以前多次發生這種情況，才會轉至大醫院手術。若是如此，這位醫師這樣講也沒有錯。對於醫學常識，一般人雖然比較缺乏，但以目前知識傳播如此進步，並不難找到相關的資料。特別是有關手術治療這一部分，包括手術內容、手術適應症、風險及替代方案等，大家都可以上衛生署的網站上去察看。另外，還有一個建議，於醫師建議手術時，不妨再問一位，即所謂的「第二意見」，這也是一個聰明的作法。
◆左耳從4～5年前開始流膿，聽力漸差。醫師跟我說耳膜破了又下陷，有膽脂瘤。醫師要我開刀，否則臉會歪掉，也會引起腦膜炎。這位醫師把我嚇壞了，請問他這樣講對嗎？
約三十年前，我們每年都會碰到五例左右的「中耳炎顱內併發症」的不幸案例。這些病人多半有多年的「膽脂瘤性的中耳炎」，由於當時的醫療環境，未能及早治療，而在膽脂瘤在多年後緩慢變大蝕壞顱骨而造成併發症。醫師的話是沒錯，只是他講得會讓人誤為不馬上開刀就會有不良的後果似的。尋求「第二意見」仍然是絕對正確的作法。
尋求進一步的檢查
醫師的養成教育中，「用心聆聽」是極為基本而且重要的項目。所以在診病過程中，醫師固然要好好聽病人敘述，在短短的時間雙方能夠做有效率的對話，也是很重要的事。
疾病的「診斷」與「治療」，是臨床工作的兩大步驟。而「診斷」這個步驟中，尚包括三種重要的內容：第一是「問診」。第二是視診、聽診及觸診等人工的診察方式，第三才是藉助儀器的實驗室檢查方式。
所謂「問診」也就是醫師與病人之間的對話。通常是先有問診，才會接續其他的診斷步驟。醫師需要從不同背景不同表達能力病人的敘述之中，配合診察，去了解病情，以及病人的就診目的或期望。能充分同時把握病情及病人期望的醫師，在病人的心目中是比較好的醫師。
在醫師方面，要充分在對話及診察當中把握病情，醫師必須有豐富的知識與經驗，因為同一種症狀可能源自不同的疾病，而不同的疾病就會有不同的治療方式，醫師需要做判別。能夠透視病人的期待事項，醫師在告訴病人該如何時，也會比較容易為病人接受。
本文的主要目的，是要告訴讀者，當您有耳鼻喉科方面的問題，坐到醫師面前，他（她）問您一些話，那些話所代表的意義是什麼？如何在短短的診察時間內，把重點抓到。當然，碰到那些不肯用心聆聽或病人多到造成草率程度的醫師，與他們交談既然已是頗為困難，也就不在本文能夠闡述的範圍了，讀者對此種醫師，似乎以避之為宜。
耳鼻喉科醫生給病人的一段話
為了要得到理想的結果，筆者有一些建議：
1.患者或家屬仍需充實一些基本的醫學知識或訊息，這些不難從書店或上網取得。

2.有必要時，特別是面臨像是手術這件事時，若您不確定，應尋求「第二意見」。
3.看病與上餐廳不同。生意好的餐廳人潮川流不息，食物不會放久所以新鮮度高；醫師不管經驗多豐富，學識多淵博，看診仍須花一點時間與病人有起碼且必要的「對話」，大家在選擇醫師時，宜作這樣的考量。
4.耳鼻喉科在台大醫院、長庚醫院、榮總醫院等大型的醫學中心已經有詳細的分科，民眾可以從醫院的網站或門診手冊中得知醫師的專長；看病直接選擇所需專長的醫師，可以獲得較理想的診察或治療效果。

（原文刊載於二魚文化 宋瑞樓等著『醫師教你看醫師』）