鎮 國 大 將 軍

鎮 國 大 將 軍
林凱南
訓練住院醫師有點像在帶養自己的兒女，有人無為而治，孩子自然長大；也有人亂操一通，揠苗助長；但更多的是諄諄教誨，循序漸進。雖說影響個人成功的因素很多，但是較有規劃的良好訓練，仍應是其中最為重要的。數年前，學會的理事會決定住院醫師訓練由4年改成5年，其實並未經過詳細的意見探尋，至少最有訓練住院醫師經驗的醫學中心的主任或教授並未充分被諮詢。雖然改成5年或許是必要的，因為知識增加太多太快，而要成為一個好的專科醫師，5年也必定優於4年。還有人說若耳鼻喉科專科醫師訓練5年，我們在健保給付上就比較有利，這也有點道理。個人在上次理事任期之內，第一次碰到這個議題時，已經是要投票表決。當時的第一個感覺，就是突如其來。第二個感覺就是如此「反扁平化」或「長方化」的結果會使得科內資深（R3以上）住院醫師數目超越資淺（R2以下）住院醫師，而且若住院醫師總數不變時，R1加R2的數目會比以往的人數減少（1/2 2/5）。如此一來，住院醫師的生態就會發生一些改變。可能有些醫院原本的老大級的人物更加叫不動了，變成「鎮國大將軍」。我衷心期望這種現象不要發生。
另一方面，在專科醫師考試有風聲說要考口試時，外來代訓的醫師就漸漸的多了起來。二、三十年前，台大ENT住院醫師總數僅有10名，除了一名CR外，各年大約3名，假如有人要來代訓，那一定要與本科住院醫師一同工作：看門診、接住院、值班、開刀。所以很多當年的外來工作伙伴，現在都還記得，甚至還有來往，見面時也會聊起昔日甘苦。後來，住院醫師從3名增加到5名，甚至6名，而且有建教合作醫院的住院醫師在互相輪調時，外面來代訓的住院醫師的重要性也漸漸的減低，很多人來都是擔任自由來去的observer，不少人在OR看過一陣就膩了，就不太來了，變得船過水無痕。然而近年來主治醫師人數漸漸增加（8 18），門診數、手術數及種類、研究等增加後，住院醫師的負荷就逐年上升到一個接近飽和的程度。個人認為在住院醫師訓練由4年變成5年的此時或許是一個融入他院代訓醫師的很好時機。
今年8月4日下午，我們利用理監事會之前的一個半小時，邀請了醫學中心及訓練醫院的主任來參加由台大主辦的「住院醫師改為五年制後之訓練規劃 ¾ How we do it」座談會，彼此交換意見。大家的一些想法，整理如下：
‧ R1去麻醉科3個月，R2去外科ICU及一般外科合計3個月，R3自選要不要去整形外科（3個月？）。 R4-R5則本科各section各自提出 training program（包括research）。
‧ 很多醫院在質及量上不太能訓練 R4-R5。希望能夠訓練的醫院耳鼻喉科，提出訓練計劃，放在學會網站，讓人apply。
‧ 醫學中心以senior住院醫師派出至衛星醫院，而衛星醫院以junior與之對換，作不對等的輪調。
‧ R1應去外科半年，R5應讓其當fellow。
‧ Center的junior不宜太早外放。
‧ R1至R4的訓練方式不變，R5當作V1來工作，但後面必須有其他專科醫師負責。
‧ R1至R4的訓練方式不變，R5當 fellow，跟資深主治醫師，看門診，作研究，開刀。
‧ R1延長半年，即0-1.5年在工作上為R1，1.5年-2.5年為 R2，2.5-3.5 年為R3，3.5-4.5年為R4，最後6個月做fellow。
‧ R4可以完成radical neck dissection及T1 T2口腔癌的切除。R5才能完成total laryngectomy及mastoidectomy（？）。
‧ 因為醫院總額預算的施行，為降低成本而且要做5年，本院已少收R1。本科過去就是一個R跟一個VS。
‧ 會診全給R5，R5可以去他科，一處1-2個月。

個人認為R5要如何訓練，最重要的還是必須因應各個醫院不同的環境以及既有的制度下來作調整。關於「環境與行為」去年有篇小文刊登在「反射鏡」季刊上，在此repeat一下，請大家指教。


環 境 與 行 為

1. 大約在1個多月前的某個星期二，中午下刀就到手術室旁的免費餐廳去用餐。隨便找個座位坐下後，旁邊二位及對面三位穿著手術衣的年輕醫師(？)正邊吃邊聊得很起勁，內容好像是一些當下流行的電腦遊戲，我感到納悶：住院醫師與實習醫師應該沒有這麼多空閒時間？等他們吃完飯，終於忍不住，問了一句：「同學你們現在幾年級？在那一科實習？」「五年級」「你們有參與開刀嗎？」「沒有，來參觀而已。」再來我要講的話可讓他們大吃一驚：「嗯，我是ENT主任，你們覺得可以在這裏吃飯嗎？」他們楞了一下，才說不應該但某科的學長要他們來這裏吃，我看著他們尷尬的樣子實在不忍苛責，便說以後不要再這樣。
2. 新加坡是個資本主義，但卻政府公權力極大，人民自由度多少受限的國家。很多人習慣台灣過度的自由，我行我素的行為到了那邊，反而覺得十分不自在。某一個悶熱的下午，當我與一位朋友，打球才打了兩洞，天色也還好，除了多雲之外，還有一些陽光，只有遠方一塊烏雲。這時，球場突然出現了一部嗚嗚作響，上頭警示燈一閃一閃的球車，從這個球道開到另個球道。朋友說我們不能打了，這時就看到，所有打球的人全部都停下來，把車子開到賣店，大雷雨也在半個多小時之後下了下來。
3. 最近一連接到院長室轉來急診病人的投書，大致上是經e-mail申訴我們的值班住院醫師，半夜到診時間過慢，且態度不佳：「一副兇巴巴模樣嚇壞人，看似好夢被人吵醒般不悅----」「醫師態度兇，怪為何不掛小兒科，要掛ENT----」。見到這些內容起先十分難過，繼而感到奇怪：我們這麼好的住院醫師，在嚴格的紀律及上下規範網絡之中，常被門診病人誇讚對病情說明清楚，住院病人也常稱許細心的，為什麼到急診去看就會變成這樣？想了很久，終於想通了。本來急診部碰到ENT有關的急診，都是打BB Call或電話聯絡ENT醫師，直接下去急診看的，病人所有問題都是ENT醫師「責無旁貸」的。但是大約2-3年前，這個方式改了，急診病人要先歸在急診部的內、外、兒科，再照會ENT去看，ENT醫師到了急診處，只能寫照會單。所以這樣一來，久而久之 ，ENT的住院醫師，到了急診處，看到epistaxis, acute otitis media的病人，反而不會覺得是在看自己field的病人。再甚者，因為是應他科的照會前往，會自以為是在幫別人，姿態上不免發生偏差，當然這是不對的。更甚者，才會對acute otitis media (明明是ENT的病人)，卻指責病人應該掛小兒科的事。再來看看病人的行為，病人因epistaxis來掛外科，外科醫師依照常理，會對病人說我找ENT醫師來給你看或外科醫師在打電話聯絡時，病人也在旁邊，這樣一來，你ENT醫師說現在已經不流血了就不肯下去看，病人如何能接受呢？但若我們從外科、小兒科醫師的角度來看，他們可能有以下的幾種思維：這個病我也應該學一學；‚已經三更半夜了，這個小問題我也不是不會處理；ƒ實在有夠窩囊，明明是ENT的case，這麼忙卻還要我們先看；不知道等一下ENT醫師下來會不會對我有不好臉色？說連這樣的case也要照會他。這樣的情形下，久而久之，ENT醫師的case會越來越少，經驗及學習必然會受影響；還更嚴重的，他可能會覺得「一覺到天亮」是理所當然的事。