100年來醫學倫理學的進展
台大醫院 耳鼻喉部
林 凱 南 摘譯
英文中morals(品行、操守)與ethics(道德、倫理)還是有點不同。前者泛指符合公認標準的、但屬於個人的正直行為；後者則是較客觀，有定義、範圍，與他人有關的，可以隨時間改變的，有明顯對錯標準的行為，所以倫理學(ethics)也可說是〝the philosophy of morals〞。自古醫師在社會中常會面對〝倫理道德〞的挑戰，常有人試圖訂立一個標準來遵循，是故西元前4世紀有Hippocrates的誓言出現，這個誓言至今仍常用於醫師宣誓。殖民地時代的美國是無醫療規範的，但某些地區的立法者會將醫療〝許可權〞交給醫師團体。1832年Jackson總統倡行〝平等人〞，且認為政府管得越少越好，醫療許可的理念遂被忽視長達40年。直到19世紀末，許可法再度被提出並獲最高法院認定，認為醫師應具品行及知識上的資格。1847年美國醫學協會(AMA)未成立前，北美地區醫師普遍遵循著一個醫學倫理原則，稱為Percival code，認為醫師是個人、照護者、競爭者、及民眾的僕人。AMA成立後強調良好的品行、同業間的忠實、醫師病人間及醫療職業與群眾間需共盡其義務。1882年紐約州醫師協會准其成員求教於其他不同派別之執業者，使得尊重真理的精神提高，重於同僚間的忠實。20世紀初AMA利用有效的國會遊說控制執業與藥物販賣，醫療漸成獨占。隨著知識暴增，醫療必然分科，而分科以後，自然各自會有其規範。耳鼻喉科界於1913年學會中提出：醫師執業的認定除了能力(competence)外，也要看訓練過程(residency review)。但由於第1次世界大戰爆發，專科醫師制度延到1924才成立，它是第2個成立的美國專科醫師協會(眼科第1個，成立於1917)。第2次世界大戰後，醫院形態的醫療方式興起，分科更精細，試驗性的醫療時有所見，而國家衛生院(NIH)於50年代成立，更助長這些趨勢。這時因抗生素及疫苗發明，多數炎症得以控制，60年代的平均壽命也從40幾延長至70幾。然而這些進步雖然贏得讚賞，卻也帶來醫學倫理上的新問題。首先，醫院較不近人情、機械式的安排，以及〝非整体〞或〝非全人〞式的醫療，是人們的第1個觀感；而年輕人喜歡當專科醫師，使得家庭醫師減少更助長這個現象。60年代美國重要的政治人物及民權領袖被刺殺，又參加了一個百姓不歡迎的越戰，民權及女權運動更加蓬勃，漸漸的人們也更注意到環境與權利。這些趨勢使得美國政府於1965通過一個醫療照顧的法案，支持健康專業教育，提供研究經費。因此1970到1984之間，醫學畢業生增加了50%。正由於政府投入經費，卻也使得醫療更受政府干涉及監督，並且文書作業也增加。醫療費用提高乃拜科技、醫院、人權或法律(訴訟增加)之賜，為了解決這個問題，保險、團体健康計劃(group health plans)、及〝安排醫療〞組織(managed care organizations，即醫療需經安排)等措施相繼出現。視〝fee for service〞為當然且〝free care〞是〝ethical obligation〞的AMA諸公則認為這些是違反醫學倫理且非法。1943年AMA禁止華府醫師參加一個團体健康計劃，被最高法院判為違法。尤有甚者，司法認為醫療是一種商業行為，適用〝反托辣斯法〞。這樣到了80年代中期，所有反對醫師參加保險等的壓制均被剔除。〝Bioethics〞(生物倫理學)本來是用在人口學及環境學上，但60年代初期，一些神學工作者、哲學家及醫師開始將它使用於醫療事務及生物科學之上。首先被提出的，大概是人工授精(insemination)及安樂死(euthanasia)的問題，這些至今仍爭論不休，Michigan的病理醫師Jack Kevorkian至少為30個人施行安樂死的事即引起軒然大波。1967南非Barnard醫師移植心臟成功(有關人体試驗，心臟取得時機及分配優先權)，1973最高法院認為反墮胎違憲，1975有名的Karen Quinlan昏迷案(有關腦死判定)發生，使得醫學倫理學的樣貌變得更複雜。醫學教育者似乎也体察到這個變局，紛紛將本來只有天主教醫學院才有的醫學倫理學加進醫學生的課程，很多醫院也設立醫學倫理諮詢小組來相應。近日其他較熱門的話題還有試管嬰兒(in vitro fertilization)，代母(surrogate mother)，缺陷新生兒是否應治療，胚胎組織的利用及基因治療等。最後要探討研究有關的醫學倫理，它大致上可分為人体試驗與動物實驗兩方面。Alabama州1929年某公衛團体為了要400名得了晚期梅毒的黑人來繼續追蹤，告訴他們定期來作spinal taps是一種治療，同時不告訴他們罹患梅毒，而說〝bad blood〞。更壞的是，這些人追蹤至1943年，penicillin已經出來了，為了觀察梅毒的natural course，仍不開始治療，到了1969年一個醫師團体決定這個計劃繼續且不治療再看，直到1972年媒体披露才造成大轟動，而美國國會始立法人体試驗需有監測單位。至於動物實驗，1969至1984賓州大學用猴子與狒狒作頭部外傷的實驗，也遭到電影明星及名人出面抗議。另有像〝動物解放陣線〞(Animal Liberation Front)等團体，採破壞實驗室，爆破動物供應處所等激進作法。這些爭取動物權的作法促使很多研究機構內部設立動物照護及利用委員會來管理。
參考文獻：
Cantrell RW : A century of progress in medical ethics. Laryngoscope 1997;107:447-452.
林 凱 南 摘譯
英文中morals(品行、操守)與ethics(道德、倫理)還是有點不同。前者泛指符合公認標準的、但屬於個人的正直行為；後者則是較客觀，有定義、範圍，與他人有關的，可以隨時間改變的，有明顯對錯標準的行為，所以倫理學(ethics)也可說是〝the philosophy of morals〞。自古醫師在社會中常會面對〝倫理道德〞的挑戰，常有人試圖訂立一個標準來遵循，是故西元前4世紀有Hippocrates的誓言出現，這個誓言至今仍常用於醫師宣誓。殖民地時代的美國是無醫療規範的，但某些地區的立法者會將醫療〝許可權〞交給醫師團体。1832年Jackson總統倡行〝平等人〞，且認為政府管得越少越好，醫療許可的理念遂被忽視長達40年。直到19世紀末，許可法再度被提出並獲最高法院認定，認為醫師應具品行及知識上的資格。1847年美國醫學協會(AMA)未成立前，北美地區醫師普遍遵循著一個醫學倫理原則，稱為Percival code，認為醫師是個人、照護者、競爭者、及民眾的僕人。AMA成立後強調良好的品行、同業間的忠實、醫師病人間及醫療職業與群眾間需共盡其義務。1882年紐約州醫師協會准其成員求教於其他不同派別之執業者，使得尊重真理的精神提高，重於同僚間的忠實。20世紀初AMA利用有效的國會遊說控制執業與藥物販賣，醫療漸成獨占。隨著知識暴增，醫療必然分科，而分科以後，自然各自會有其規範。耳鼻喉科界於1913年學會中提出：醫師執業的認定除了能力(competence)外，也要看訓練過程(residency review)。但由於第1次世界大戰爆發，專科醫師制度延到1924才成立，它是第2個成立的美國專科醫師協會(眼科第1個，成立於1917)。第2次世界大戰後，醫院形態的醫療方式興起，分科更精細，試驗性的醫療時有所見，而國家衛生院(NIH)於50年代成立，更助長這些趨勢。這時因抗生素及疫苗發明，多數炎症得以控制，60年代的平均壽命也從40幾延長至70幾。然而這些進步雖然贏得讚賞，卻也帶來醫學倫理上的新問題。首先，醫院較不近人情、機械式的安排，以及〝非整体〞或〝非全人〞式的醫療，是人們的第1個觀感；而年輕人喜歡當專科醫師，使得家庭醫師減少更助長這個現象。60年代美國重要的政治人物及民權領袖被刺殺，又參加了一個百姓不歡迎的越戰，民權及女權運動更加蓬勃，漸漸的人們也更注意到環境與權利。這些趨勢使得美國政府於1965通過一個醫療照顧的法案，支持健康專業教育，提供研究經費。因此1970到1984之間，醫學畢業生增加了50%。正由於政府投入經費，卻也使得醫療更受政府干涉及監督，並且文書作業也增加。醫療費用提高乃拜科技、醫院、人權或法律(訴訟增加)之賜，為了解決這個問題，保險、團体健康計劃(group health plans)、及〝安排醫療〞組織(managed care organizations，即醫療需經安排)等措施相繼出現。視〝fee for service〞為當然且〝free care〞是〝ethical obligation〞的AMA諸公則認為這些是違反醫學倫理且非法。1943年AMA禁止華府醫師參加一個團体健康計劃，被最高法院判為違法。尤有甚者，司法認為醫療是一種商業行為，適用〝反托辣斯法〞。這樣到了80年代中期，所有反對醫師參加保險等的壓制均被剔除。〝Bioethics〞(生物倫理學)本來是用在人口學及環境學上，但60年代初期，一些神學工作者、哲學家及醫師開始將它使用於醫療事務及生物科學之上。首先被提出的，大概是人工授精(insemination)及安樂死(euthanasia)的問題，這些至今仍爭論不休，Michigan的病理醫師Jack Kevorkian至少為30個人施行安樂死的事即引起軒然大波。1967南非Barnard醫師移植心臟成功(有關人体試驗，心臟取得時機及分配優先權)，1973最高法院認為反墮胎違憲，1975有名的Karen Quinlan昏迷案(有關腦死判定)發生，使得醫學倫理學的樣貌變得更複雜。醫學教育者似乎也体察到這個變局，紛紛將本來只有天主教醫學院才有的醫學倫理學加進醫學生的課程，很多醫院也設立醫學倫理諮詢小組來相應。近日其他較熱門的話題還有試管嬰兒(in vitro fertilization)，代母(surrogate mother)，缺陷新生兒是否應治療，胚胎組織的利用及基因治療等。最後要探討研究有關的醫學倫理，它大致上可分為人体試驗與動物實驗兩方面。Alabama州1929年某公衛團体為了要400名得了晚期梅毒的黑人來繼續追蹤，告訴他們定期來作spinal taps是一種治療，同時不告訴他們罹患梅毒，而說〝bad blood〞。更壞的是，這些人追蹤至1943年，penicillin已經出來了，為了觀察梅毒的natural course，仍不開始治療，到了1969年一個醫師團体決定這個計劃繼續且不治療再看，直到1972年媒体披露才造成大轟動，而美國國會始立法人体試驗需有監測單位。至於動物實驗，1969至1984賓州大學用猴子與狒狒作頭部外傷的實驗，也遭到電影明星及名人出面抗議。另有像〝動物解放陣線〞(Animal Liberation Front)等團体，採破壞實驗室，爆破動物供應處所等激進作法。這些爭取動物權的作法促使很多研究機構內部設立動物照護及利用委員會來管理。
參考文獻：
Cantrell RW : A century of progress in medical ethics. Laryngoscope 1997;107:447-452.
posted by knlin at 8:26 PM
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