我的口試題目—優耳的概念

臨床經驗談 62
我的口試題目—優耳的概念
林凱南 (台大醫院 耳鼻喉部)

今年2月底某日蕭自佑教授（主考官）要我為專科醫師口試出題，瞬間我忽然想到不久前的一個病例而很快的把題目擬好交出。病人為來自桃園龍潭地區的壯年男性，為單側鼓膜穿孔的慢性中耳炎，該耳在診察時已呈無感染之乾燥狀態。病人跟我近距離交談似無問題，但是聽力檢查發現另外一邊看來正常耳朵卻有相當嚴重的感覺神經性聽力障礙。於是我就拿起門診中的喇叭型助聽器放到這個聽力不好的耳朵，與他交談，另外一耳則請助理小姐拿起一張廢紙在他耳邊搓揉作干擾。我常用這個方法檢驗聽力檢查的骨導是否正確或預測手術之結果及必要性。結果這個耳朵我講10句他了解不到一句，顯然聽力相當不好。病人是因為當地一家中型醫院的耳鼻喉科醫師建議他在有中耳炎但聽力較好的耳朵開刀而來尋求第2意見。我問他：那位建議他開刀的醫師有沒有提到這個耳朵手術的風險？他說沒有。我說：縱使在最著名的醫師手下，中耳炎手術大約有百分之一的可能聽力會比原來差，萬一你這個耳朵開刀後聽力比現在差，那你的生活會變得很不方便。依我看這個耳朵並非「非開不可」，若有流膿感染，找耳鼻喉科醫師治療一下即可。框內所示即是我仿這個病例虛擬的一個case。我心中打算只要考生有「優耳」的觀念，不論怎樣寫，都通過。今年應考者12名，相當遺憾的多數都忽略「second opinion」的意義，拼命的寫local finding。第1部份有2位提到優耳，有數位提「鼓膜」成型術（而非較深入的鼓室成型術）。只要這樣寫，我的第1題就過關。第2題是「膽脂瘤」，除了一位以外全部都認為要手術。但沒有一位提到手術時應慎重處理或僅施行modified radical mastoidectomy。過了一個多禮拜，我找到12名台大住院醫師（包括代訓），讓他們也來考一考。這12名住院醫師計有R2 4名，R3 5名，R4 2名，R5 1名。4名R2中僅有1名點出「主要聽耳」及其「風險」。R3的情況較好，5名中有4名有「優耳」「phone ear」及「風險」的觀念。R4 2名中有一名看錯題目意思，答非所問，另一名提到「only hearing ear」，算很不錯。最後，一名R5也提到「only hearing ear」且對第2題cholesteatoma有「如不處理，聽力有可能deteriorate」的回答，相當令人滿意。對於第2題，所有住院醫師均建議手術（但未指明那種手術）。僅有那位R5建議做mastoidectomy，我不確定他是否指modified radical mastoidectomy。若是，那就太棒了。

住院醫師工作時間限制對耳鼻喉科訓練的衝擊—主治與住院醫師之差異觀

題目：Impact of Duty Hours Restrictions on Otolaryngology Training：Divergent Resident and Faculty Perspectives (住院醫師工作時間限制對耳鼻喉科訓練的衝擊—主治與住院醫師之差異觀點)
著者：Brunworth JD, Sindwani R (Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery, St. Louis University School of Medicine, St. Louis, MO)
出處：Laryngoscope 2006,116：1127-1130.
內容：美國醫療衛生管理機構限制住院醫師的工作時間，肇因於1984年的一個醫療糾紛。一個發高燒數日的18歲女孩，由兩位連續工作十八個小時的第2年住院醫師及實習醫師照顧後猝死。法官最後雖未認定有法律責任，但作了五個建議，其中一個就是希望對intern及junior resident的工作時間有一個規範。終於在2003年7月主管住院醫師訓練的Accreditation Council for Graduate Medical Education做了一些規定，其中一個就是每週工作時間必須在80小時以內—以避免或降低因睡眠剝奪和疲勞引起醫療疏失。但是病人的照顧與住院醫師的訓練品質是否會受影響呢？本文內容乃著者就耳鼻喉科的情況來作一個探討，問卷則含蓋主治醫師與住院醫師兩方面。一共有102個住院醫師訓練機構接受問卷調查。回應460人，包括來自57個訓練機構的275名住院醫師與185名主治醫師（其中41名是主管）。結果顯示：1）為了因應80小時的工時限制，有35.7％的訓練機構會採用〝電子化工時管理〞，33.1％會讓第1順位要叫的住院醫師回家去on call，23.1％會加額聘用非醫師的醫療人員（護士、醫務助理等）。2）當被問到，工時限制是否會負面影響patient care，61％認為不會，令人吃驚的是33％認為會。3）當被問到是否會降低住院醫師訓練品質時，主治醫師中有66％認為會，而住院醫師僅31％認為會（p<0.001）。4）39％認為未限制前，住院醫師的確超時工作。5）多數（67％）認為限制後住院醫師的精神健康改善。6）在80小時工時條文以外，尚有「其餘」如：7天中必須休息1天，晚上在家on call不可多於1/3，值班不可超過24小時（但因病人轉科，繼續照顧之需要，或因學術活動，可增加6小時），值班後至少需休息10小時。僅有5％回答說他們的醫院有按照這些「其餘規定」。有30％不知道有這些規定。
摘錄者：林凱南