士官長的叮嚀

士官長的叮嚀
林凱南
多年以前某大醫院某部主任更迭，舊人將下台，新人還未產生。依照規定要展開相當繁複的遴選工作¾成立遴選委員會，作各種interview訪查民間疾苦，委員會公開公布訪查意見，接受推薦，候選人公開發表政見，委員會討論及投票，結果送至醫學院長，再轉送校長裁決。前輩L醫師也是遴選委員之一，他老人家素以會「放炮」出名。某日他在閒聊之中提到「將軍與士官長」的理論，批評該科一位候選人為「士官長」，意即老在管一些雞毛蒜皮的小事；在他的看法裏，主任應該去做統領千軍萬馬的大將，攻城掠地，折衝談判，不要在科裏做士官長，管住院醫師這個可以做，那個不可以做。當時沒有什麼觀念的我，還覺得很有道理，不過漸漸的覺得要掌理一個科部的事務，主任的工作裏，「士官長」的角色還是十分必要的。特別是正牌魔鬼士官長的CR輪流做以後，在長則一個半月，短則一個月的時間裏，很難做到以往做足一整年CR的那種境界，甚至連3個月CR的威風都沒有。
每年到了7月，R1變R2，R2變R3，R3變R4，新人進來變成R1，在知識暴漲，社會對醫療專業要求如此高，醫病關係也比以前緊張的時候，給住院醫師來個「士官長的叮嚀」，誰曰不宜？

諸位親愛的住院醫師，
恭喜大家一年到了7月就不但已經長了一歲，而且還升了一級，走路有風。今年因為SARS的關係，我們的門診及手術的數目，大概在7、8月的暑假裏不會像往年一般，讓大家忙得連喝口水的時間都沒有。大家可以好好靜下來思考，老師學長們也會有較多的時間來教導以及和各位談論一些連書本上都學不到的東西。
不過有鑑於1. 7月是新的開始。2. 很多人要適應更上一層的新工作或開始擔任醫師，我想趁這個一年只有一次的難得機會，給各位一些建議。
我想把它依照各年分開來講：
一、R1
1. 沒值班晚上11點以前一定要睡覺，早上才能6點起床吃早餐，有充裕的時間到醫院換藥，寫chart，解決病人的問題。
2. 不放過任何學習的機會，例如門診時你作了一個BPPV的診斷，VS把它劃掉，你一定要在今天裏去找原因，查書、與VS討論、請教學長都可以。這一年可能要照顧很多腫瘤病人，等於是在做半個腫瘤科的住院醫師，趁機好好有深度的學習一些電療和化療的基本知識，以及各種頭頸癌症，特別是NPC的診斷與治療。千萬不要因每日要看這些病人而有挫折感。要了解這些病人只是我們很多腫瘤病人中的一小部份，要讓這些病人看到你的笑容與關心，這會帶給他們心理上的支持與希望，非常重要。
3. 練身體，若沒時間運動，每天可以從1樓走樓梯到6樓，或者像我一樣買兩個Nike的2.5磅重的沙包綁在腳上，走路兼運動。會打網球的星期三晚上沒事早一點到球場。
4. 練河洛話或客語，偶而打開有線電視看29台8點檔劉文聰，河洛話一定會進步。客語電視台已在7月開播，客語也屬本土語言之一，值得學習。
5. 盡量記住OPD、6B、6C、聽力室及OR小姐的名字，與他們保持良好的關係，會有很多的好處。與VS充分連繫，大家都在同一層樓很方便。VS的行蹤通常相當的固定，把它搞清楚，不要排斥用電話連絡。
6. 每天睡前花5分鐘的時間把當天的事在腦中回想一遍，然後把值得一記的事寫在簿子上(建議用A4大小，有活頁及印好日期牙科醫師作預約用的那種)，PDA固然可以，但我覺得手寫的省時而且可以有很多變化。因為人生還很長，不管將來是不是變成大人物，30年40年以後再拿出來看，或要寫回憶錄，都是很有意義的。
7. 養成快速閱讀醫學雜誌的習慣，有興趣的才詳細閱讀。不可盲從的100 % 相信其內容，試著去尋找漏洞。
8. 與主治醫師一同看診，除了學習專業知識及技能外，也要注意觀察其與病人之間如何互動與交談，比較各VS的技巧，好的就要學。盡量早一點練就耳鼻喉的基本診察技術，保持治療檯的整潔，保護病人、自己和同事的安全，要愛惜公物。R3師父教你的東西，可要好好珍惜，終身受用。
9. 儘速加入耳鼻喉科醫學會，院外的學術活動踴躍參加，以免只看到象牙塔裏的東西。

二、R2
1. 對R1的建議也適用於R2。要愛護關心R1，特別是ES病例的指導。
2. 這一年要把各種手術內容，包括適應症、步驟、併發症等完完全全的搞清楚，雖然自己還不能下手。同一種手術，暗暗比較各VS的優缺點，因為任何事一定有程度差別，不要輕易放過這個評量的機會，枯坐會讓每一檯手術平凡的過去。
3. 主動的去思考有什麼課題值得研究，與適當的VS討論，尋求指導。
4. 每一個手術開始之前一定要提醒所有參與者該病人之特殊情況，如心臟病、高血壓以及是否為肝炎帶原者，這種事不可惜言如金。
5. 每一個手術記錄在記載或打字時，一定要把手術的過程重頭到尾細細的回想，同時一定要把參考書放旁邊。盡量嚐試用語文的方式去描寫每一個步驟，不要有「某步驟依照fig.1」這樣的敘述。千萬不要用電腦裏儲存好的手術紀錄來重複使用。
6. 要有早會時能在白板上一邊畫圖一邊說明手術步驟的能力。
7. 有較多的時間，多利用圖書室。這一年可能是住院醫師訓練中比較無憂無慮的一年，因為上面有R3、R4扛著責任，下面有R1擋第一線。

三、R3
1. 對 R1與R2的建議也適用於R3。
2. 看門診與照會以及進入次專科的訓練是這一年的重點，前半年還要盯著R1。每年7月各科部都有新人，故可能比較會有「不必要的照會」或「目的不清楚的照會」，對此也不必感到壓力或不快。照會的主要目的是解決與住院原因有關的或與耳鼻喉科相關且較迫切的問題。例如碰到一個腸胃道出血病人有多年聽力障礙的問題，耳部的檢查固屬必要，聽力檢查及其他則可等待病人出院到門診再予施行。這裏不是要大家打「太極拳」或「踢足球」，但總是要能夠區別事有輕重緩急。門診多年以來盡量讓R1看初診，但這不表示R3只看複診，若R3只看複診，他的看診能力一定會下降而造成訓練上的偏差。
3. 徒弟要趕快把他教會，才能安心及輕鬆，對他們要有耐心及愛心。
4. 有機會參加國際醫學會時要把握。
5. 要熟悉各種精密儀器的構造及機能，避免使用不當。
6. 有動手參與手術的病人雖不是自己在照顧，仍需仔細觀察術後的情況。

四、R4
1. 對R1 R2 R3的建議也適用於R4。
2. 擔任CR的時間雖然短，但卻是個考驗自己行政以及辦事能力的好機會。CR守則如下：
1) 早睡早起，以保持頭腦清醒。
2) 掌握全局，領導統御，服務熱忱。
(全局的定義：
主治醫師的行蹤，請假、代診等。

住院醫師分布(在部或外放)。

各診、各床病人狀況。

整個醫療的秩序及品質。

安全。

健保規則。)

3) 熟讀「住院醫師訓練計劃」。
4) 妥善且機動的運用人力。
5) 照顧代訓醫師。
6) 確定每日工作內容。
7) 與主任及施小姐保持密切連繫。
8) 多用電話以節省精力。
9) 鼓勵、督導住院醫師，避免工作偏多應付不來。該管要管。
10) 確定每日「總值」之間的交班。
11) 危機處理能力。
12) 身教、言教，確為住院醫師的龍頭及典範。
3. 除了行政工作外，有機會擔任教學工作或學生帶領的工作。這項工作會影響到學生對耳鼻喉科的看法。過去有相當成功的例子，學生在結束時寫道：「一週來R4學長就像一位慈祥的保母般的關心和教導。」
4. 不當CR的時候，也要作所有住院醫師的典範。以早會為例，既是住院醫師，就應盡到住院醫師每天都要參加的本分，不要想不來就不來，想早來就早來，晚來就晚來。不要讓學弟妹認為他們到了住院醫師的最後一年就可以有特權或藉口。有好的開始，也要有個美妙的結束。
5. 自己動手開刀的病人，要仔細觀察術後恢復的情況，不可不管。
6. 好好規劃自己的下一步，需要師長的協助也不要客氣的提出。究竟人生很漫長，前一、二年選擇能改變或抽退而非一去不回頭的工作會比較妥當。

愛你的主任
2003.7.3.