進可攻 退可守

進可攻 退可守
林凱南

「進可攻，退可守」，這一句話大概是當我們問一個來申請第一年住院醫師「請問你為什麼要選耳鼻喉科」時，最常聽到的答案。當然它是一句老實話，不過聽久了，總會感到講話的人好像-比較-有點-不是那麼的積極，準備隨時可以「退可守」的樣子。假如你要訓練一個出色的耳鼻喉科領導人才，真正想「進可攻，退可守」的人恐怕不會令你滿意的。
這幾年來每到11月底，院方都會舉辦說明會要各科部主任對醫學系應屆同學公開介紹該科部，提供他們apply R1時選擇上的參考。這種作法相當值得稱許。比起多年以前我們盲目而且一窩蜂的擠主流四大科的情形，真是不可同日而語。雖然現在的學生有較多的資訊或消息來源，在實習的時候也有很多機會去評估各科也了解自己，但是令人一直無法理解的一件事，就是這幾年不少很優秀的學生，多年來在知識的學習方面下很多功夫的人，會選擇最輕鬆的科別來作他（她）們終身的事業。勉強能夠解釋的，大概也只能說這是一種心理：當你（妳）有很好的成績時，若不去申請那一科，不就有點可惜嗎？要說這種想法與作法和以前一樣的「盲目」「一窩蜂」，有何不可？
說明會的會場，面對黑壓壓一片的人頭，多數主任就像走江湖賣膏藥的人一般，講得嘴角全是泡沫。有人以卓越的師資，世界級的研究作為訴求，但卻不提以後的出路。低迷的科部也會強調波段理論，吸引有抱負，有雄心的同學來加入。更有功利型的，會以該科主治醫師在幾年內會有幾人退休或懸置多年的缺額來吸引年輕人。比較荒唐的大概是強調不必值班，無壓力的科了。據說急診科專科醫師在國內還有為數不少的缺額，所以近年的申請情況相當不錯，不過為廣招徠，該科說明者卻強調「進可攻，退可守」頗令人不解。因為這一句話我實在聽得太有經驗了，輪到我講時，就說：「進可攻退可守，這一句話我在interview時實在聽得太多，令人覺得現實與消極。假如你希望被錄取，最好不要如此講。」「雖然我不喜歡這一句，但ENT實在是一個進可攻退可守的科。不但如此，在所有進可攻，退可守的科之中，ENT最具技術性與專業性。」
去年底我們招收R1的情況與往年有很大的不同。第一，台大自己的畢業生，特別是六、七年級時有來實習過的，讓我們有點印象的申請者之數目不如以往。第二，6月中開始工作以後，有數人發生適應上的問題而離開。關於第一點，我覺得訓練由4年改成5年應該不是一個原因；因為其他科要做R5 R6的也很多，而有一些醫院的ENT科，要從R0或R-1做起，5年沒什麼大不了。我的感覺是有些同學在六、七年級時來實習時，沒有讓他們感受到本科的優點。而且或許波段理論已經在發生了，人潮回流到前幾年的冷門科。關於第二點，我覺得似乎是我們一開始就繃得太緊，沒有讓一些沒來實習過的人感覺easy no tension吧？由於訓練醫院每年7月起每一位住院醫師都要升一級而擔任新的工作，若沒有一套完善的訓練與交接制度，就像突然要叫外野手來守內野一樣，會發生問題。
最近我問一位住院醫師，關於耳鳴病人是否應該以開一些藥物的方法將之打發 ¾ 這是常見的作法，不論病人是否真正需要。他回答的話令我十分佩服，他說：「很多耳鳴病人只需要explanation，解釋好會減輕他的疑慮，也會減輕症狀。若不好好解釋就開藥給他，就等於給病人一個〝暗示〞¾ 暗示耳鳴是會因藥物治療而痊癒的（不然你醫師為什麼要開藥），萬一給藥後耳鳴不消失，病人的疑慮會更大。」
最後，基於對住院醫師的訓練，提供2年前我們擬好置於住院醫師值班室有關值班注意事項，對每年7月新人上路時有很大幫助，也請多多指教。
耳鼻喉部值班注意事項 2001.3修訂
1.交班時間：平日8:00am，假日9:00am。病房R1負責在交班時間前更改6B 6C之白板內容。
2.值班（on duty）時不得離開院區，不可在宿舍值班，離開6樓必須留行蹤，以便聯絡。值班醫師對外代表本部；總值班醫師之言行須為諸值班醫師之表率，除了領導指揮，完成值班事務外，也應隨機教學。各值班醫師應有學習的熱忱，心中要有醫療品質的觀念，也不應忽略安全以及法律問題。
3.除了病房及急診之值班醫師外，勿忘尚有on call之上級醫師，共同負責當日之緊急醫療或照會事務。
4.總值班醫師藉由早會報告交班，無早會之日則當面交班。交班內容以：1)急診暫留病人，2)病房特殊狀況，及3)其他需交班重要行政事務為主。總值班醫師看他部照會，應以解決迫切問題之精神為之，不應以看一般門診的態度處之。無必要在住院期間施行之檢查，宜建議病人出院後到門診為之。
5.值班本應在隔日或假日後之上班日上午9時以前由總值班醫師或其代理知會該日on call的主治醫師(不在可由主任代理)並簽章。未如期完成知會，視同未告知，總值班醫師需負未告知之責。
6.每年7至9月之3個月內，R1至急診看照會時，必須由R2或R3同往。R2在每年6月中成為總值班醫師之前，應先熟練特殊檢查之儀器，如內視鏡等。任何侵襲性的處置，例如鼻骨矯正，R1必須知會總值，總值則考量R1能力親自或派R2指導。
7.總值班醫師遇到特殊情況，必須向上報告。其要領為：
1)住院病人應通知其主治醫師。
2)氣切以外的手術應先行知會on call R4及VS。有聯絡的事實，必須在病歷上記載。

3)若需照會或轉給其他VS,應由當日on call VS決定；若情況緊急而無法聯絡到該VS時，CR或主任亦可代為決定。
8.若判斷病人可能需送手術室處理(如：出血)應及早通知麻醉部及手術室，以爭取時間。
9.病房或急診部之緊急照會應立即到場處理，不得以電話解決。值班醫師應隨時謹記與他科保持良好關係。
10.值班醫師在填寫病歷或照會單時，應養成同時記錄診察或處理時間(時、分)的習慣。到急診部處理照會時，應先經由電腦回覆。非上班時間急診病人如需住院必須知會總值班醫師，由總值班醫師代理CR配床。病人在急診所作的檢查，住院時請注意不要重複，以免遭健保局核刪。
11.本部因急診病人較少，無需特別派人24小時常駐急診處。由於長期以來原屬本部的病人改由急診他部先行收診，故被呼叫時極易有「病人屬於他部而由本部協助處理」之錯覺。故本部住院醫師宜認清狀況，對他部照會應該認為是份內之事。絕對不可有「我來幫你解決問題」或「這麼簡單的case也來叫我」以至讓人覺得本部醫師很老大或推拖的不良印象。

主任